珍惜每一份病例我是一个医生，主业是治肺癌。今天我正在办公室看书，规培生小A风风火火闯了进来，道，“郑老师，你好像很久没带我做病例讨论了”气氛略尴尬，我咳嗽了一声，搜罗了一下住院患者，道“好，今天给你讲一例我们最近做的患者”小A道，“哦，他有什么特殊的呢？”郑医生故作神秘道，“恩，因为这个病人的心肺功能太不给力了”
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基本情况及第一次术前评估这是一个海南籍的病友，听说广医肿瘤看肺癌不错，就经由熟人介绍过来求诊。入院以后完善CT检查，发现这个病人右上肺近纵隔面存在一个最大径约16mm的实性结节；而与此同时，右上肺尖段还有一个混合实性结节，疑似恶性。入院后积极完善相关检查，未见明显转移征象，妥妥的可手术切除适应症。但与此同时，我们又发现了一些问题。问题一：患者合并高血压心脏病。在术前检查过程中，我们发现患者的心胸比例异常，在平片上可见靴形心的典型影像学表现，而这正是高血压心脏病的典型表现。而患者长年高血压病史（十余年）及密集的高血压家族史（多位直系亲属罹患），也进一步支持了这种判断。因此，尽管其自诊断之日开始就积极口服多联降压药控制血压，但有理由相信，患者应该在更早的时间内就发生了高血压，只是自己不知道罢了，而心脏也在这个漫长的过程中，发生了心肌重构，即左心室肥大，并产生了靴形心的典型表现。但在心脏彩超中，则未见明显的收缩功能异常（射血分数65%）。小A道，“恩，心肌重构，但心脏彩超射血分数异常，如何理解呢？”郑医生道，“可以理解为，心肌代偿性扩大，还处于代偿阶段”即心肌收缩力正常，但储备能力下降的一个阶段问题二：患者合并肺弥散功能异常。围手术期检查过程中发现，患者肺通气功能正常，FEV12.3L，占预计值.6%；但在接受血气分析的时候发现，氧分压比较低，不吸氧状态下仅仅为68.1mmHg，而即便在吸氧3L/min3h以后，氧分压也仅仅升到了75.5mmHg。这说明患者肺组织弥散功能较差，影响了氧气的交换。基于此，在赵健教授的主持下，全科进行了病情讨论。考虑到患者能登5层楼，尽管合并一些基础疾病，但应该可以耐受手术。最终，在-8-20第一次推进了手术室。但在诱导麻醉以后，患者出现心率下降，且经异丙肾上腺素无明显好转。最终，没有接受手术治疗。2
还有问题没有发现？小A懵懂，"恩？这个患者心脏还有别的问题呢？"“Bingo~这个病人还有合并窦房结功能异常”窦房结系心脏自动节律性最高的起搏点。位于右心房上部，靠近右心房与上腔静脉交界处终沟的心外膜下，呈马蹄状，全长约15mm，宽约5mm，厚约2mm。窦房结中含有许多具有自动节律性的细胞，称为起搏细胞。如它发生病变，可使心率发生改变，叫窦性心率失常。临床常见有窦性心率过速、窦性心率过缓、窦性心律不齐。患者初诊心电图提示窦缓（50次/分），同时合并频发室早。24小时动态心电图示全天室早仅次，属于可接受的范围。阿托品试验（+），2mg阿托品注射后，心率升至90次/分，也达到了及格线。阿托品试验是鉴别病态窦房结综合征（Sicksinus-syndrome,SSS）的常用方法之一，首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次Ⅱ导联心电图。用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性；如窦性心律大于90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致。小A问道，"郑老师，这个病人不是阿托品有反应呢？怎么说是窦房结功能低下呢？"“恩，这个问题问得好”临床有很多东西是难以用教条化的标准来衡量的，必须有更多的思考才行。这个患者注射阿托品2mg后，心率最高只达到了90次/分，而没有更高，属于一种边界性的状态，即“窦房结功能边界性地好于不及格或边界性地差于及格”；而在此基础上，患者出现术中对异丙肾上腺素无有效反应，因此我们认为其窦房结功能低下。3
手术，做还是不做？紧接着，我们犹豫了。一方面，肺部病灶临床评估恶性可能性大，且临床评估未见明显肿大淋巴结，手术获益较大；另一方面，患者检查中反应出来的高血压心脏病、心脏节律异常以及肺弥散功能异常，都让这个患者的手术风险大大增高手术，做还是不做？4
慎重抉择为此，我们再次把麻醉科、重症监护室主任请来，在科室内进行多学科会诊。考虑到以下因素，认为尽管手术风险较大，但依然可以尝试进行：1.患者尽管出现了心肌重构，但射血分数尚可；2.患者尽管血气不佳，但登楼可上5楼，心肺联合评估过关，也提示患者可能在长期的过程中，已经逐渐耐受了这个相对乏氧的内环境；3.患者尽管节律异常，但可以通过放置临时起搏器纠正。而同时，患者家属的态度也给了我们莫大的信心和勇气。“医生，我们想做手术，接受风险，也相信你们”5
二次手术第二次手术，终于在.8.22，由廖洪映主任主刀进行。廖主任在患者的右上肺叶中找到了术前提到的两枚结节，经诊断均为恶性，因此，予以标准的右上肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术，手术十分顺利。术后的石蜡病理也进一步证实手术的必要性和有效性。手术清扫淋巴结34枚，其中，纵隔清扫达29枚！全部阴性，没有一枚转移~意外的是，麻醉过程中并没有出现意料中的心率下降，也就没有放置临时起搏器。但术中因为氧合不佳的问题，曾一度中断三次给予双肺通气。术后考虑围手术期风险较大，转入ICU留观了两天，然后转回普通病房。7
术后管理小A道，“郑老师，这个病人这么特殊，那么她的术后管理又应该如何进行呢？”郑医生非常兴奋，小A，这就是今天郑老师想跟你分享的重要话题，即面对这么一个高血压心脏病+肺弥散功能异常+心脏节律异常的术后患者，我们应该如何管理。当初这个患者转回普通病房后，考虑到术中未见的心脏异常表现，郑医生也曾鼓励过患者下地活动，以期达到快速康复的目的。尽管初期患者未诉明显不适，但在转回病房后第二天，患者洗澡后出现心慌不适，床边心监见心率绝对不齐、脉搏短绌，符合房颤表现。自此，郑医生意识到，需要调整管理策略了。病情上，患者是心肺功能都不太好的典型。心功能不太好。一边是高血压心脏病，一边是心肌节律紊乱。肺功能不太好，则主要体现在弥散功能方面。临床心肺不分家，即心功能影响肺功能，肺功能又会反过来影响心功能。举个简单的例子，心脏和肺，就像汽车的两个发动机，虽然都不太好，但是日常生活够用，没出什么毛病；但是一旦要跑拉力赛（做手术），那出问题是迟早的事。对此，我们调整了相应的管理策略，从快速康复转向稳步回复，相应的举措也调整为“制动、控压、排痰、保心”四大方面。1.制动。既然心功能不好，那就按心衰来处理了。床上制动是不可缺少的。另一方面，就是进行积极的宣教，包括保持大便通畅，不可用力排便等。总而言之一句话，就是避免一切可能引发心肌负荷加大的因素。2.控压。在双联降压药下，术后血压一直稳定在稍高于正常水平的水平线，收缩压约mmHg，舒张压90mmHg水平。一般而言，长年高血压导致心脏病的患者，血压不宜降得太低，控制在略高水平有助于保证组织的有效灌注3.排痰。这点患者一直做的都比较好。郑医生管理患者有一个习惯。就是每个待术的患者，在初入院时就会让他