点评专家：丛洪良教授
医院二级主任医师、教授
天津市有突出贡献专家，享受国务院特贴
天津医科大学和南开大学医学院博士生导师
天津市心血管病研究所所长
医院心脏科主任
世界冠脉介入学会会员（FSCI）
中华医学会心血管病分会委员
中国医师协会心血管分会常委
中国老年病学会心脑血管病分会常委
中国老年心血管病防治联盟第一届委员会副主委
中华医学会老年病分会心血管学组委员
天津市心血管介入质量控制中心主任
天津市药物专业委员会心血管专家委员会主委
中国老年医学学会高血压分会天津市省级工作组组长
天津医学会心血管病学会副主委
天津市医师协会心血管分会副会长
天津市药学会老年药学专业委员会副主任委员
天津市转化医学副主委
病例作者：李文宇医生
医院心内科医生，硕士研究生
在心脏病急症、重症诊断、治疗方面有一定经验
在冠心病介入治疗，药物综合治疗方面有丰富经验
发表核心论文数篇，获得天津市科技进步奖及成果多项
病例临床资料
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。基本信息
患者女性，25岁，间断胸闷、憋气4年余，加重伴腹胀2月。
病情回顾
现病史：患者于4医院顺产1对男婴，半月后间断出现胸闷、憋气症状，轻度活动后诱发加重，伴喘息不适，伴下肢逐渐水肿，无胸痛、后背部疼痛，症状持续数小时至数天，偶伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰，夜间平卧休息欠佳，医院诊治，考虑为“心力衰竭”，予以对症营养支持，吸氧治疗，未能缓解。
转入我院急诊，予强心、利尿、改善心衰及对症治疗后症状稍缓解，患者离院后未规律用药治疗，于3个月后再次反复出现胸闷、憋气、乏力症状，伴咳嗽、咳痰，为黄痰，伴喘息、不能平卧休息，再次入我院诊治。检查提示“围产期心肌病、心脏扩大、心功能IV级（NYHA），心律失常：窦性心动过速、肺炎、胸腔积液、淤血性肝硬化”，予抗炎、利尿、强心、控制心室率，胸腔闭式引流、肠内营养等治疗，患者右肺不张，症状控制好转出院；
此后，患者虽有规律服用“美托洛尔12.5mgbid、地高辛0.mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、曲美他嗪20mgtid、门冬氨酸钾镁片0.6gtid、雷米普利1.25mgqd”治疗，但3年内反复发作胸闷、憋气症状，轻度活动、感染、饱食均可诱发上述症状，曾于我院间断反复住院治疗8次，本次入院前1月，患者再次发作上述症状，伴腹胀、下肢水肿，不能平卧休息，予常规对症、强心、利尿等治疗后未见明显好转，转入我科继续治疗。
既往史：否认“高血压、糖尿病、脑梗死”等慢性病史；否认吸烟、饮酒史。
家族史和个人史：无特殊。
体格检查：心率次/分，血压90/55mmHg。双侧颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性。双肺呼吸音粗，肺底呼吸音低，左肺底可闻及湿啰音。心界向左稍扩大，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿（++++）。
化验：
心脏超声（床旁）：心肌受累型疾患、心脏扩大、左心功能减低、二尖瓣中度反流、三尖瓣中重度反流、心律失常、心包积液极少量，LA：45mm；LV：70mm；EF：16%。
心电图：窦性心律，I°房室传导阻滞，I、AVL导联呈rS型，ST-T改变。治疗后：窦性心律，ST-T改变。心率控制好转。动态心电图：窦性心律HR：56-bpm，窦性心律不齐，偶发室性早搏，平均心率82bpm，ST-T改变，心搏总数：次。
腹部超声：肝脏弥漫性病变，胆囊壁略增厚，脾脏偏大，腹腔积液（大量）。
胸片：符合心肌病表现，双肺间质改变，双侧胸腔积液。
诊断：围产期心肌病，心脏扩大，心律失常：窦性心动过速，心功能IV级（NYHA），右肺不张，淤血性肝硬化，腹腔积液。
治疗经过
患者本次入院前已经每日有最大mg呋塞米或mg托拉塞米静脉应用，但出现利尿剂抵抗，再反复静脉推注该类药物未有明显效果。患者血压低，维持约80-90/50-60mmHg，周身浮肿明显，入院时体重约73kg左右，周身湿冷，外周循环差，给予小剂量激素（氢化可的松mgqd×3d），并在多巴胺泵入基础上，谨慎小剂量予硝普钠泵入8-12μg/min改善利尿剂抵抗。考虑患者稀释性低钠血症，周身水肿明显，给予托伐普坦7.5mgqd-15mgqd联合托拉塞米、呋塞米持续泵入。
患者心率-bpm，血压偏低，在无法耐受美托洛尔更大剂量的情况下，加用伊伐布雷定联合控制心率。
患者严重心力衰竭，卧床及循环较慢，予以小剂量低分子肝素抗凝治疗。
随后逐渐将硝普钠泵入改为新活素泵入，维持多巴胺泵入，并逐渐调整口服药物，缓慢增加伊伐布雷定2.5mgbid-7.5mgbid；沙库巴曲/缬沙坦25mgqd-50mgbid；托伐普坦7.5mg-15mgqd；螺内酯20mgqd；托拉塞米20-40mgqd，美托洛尔12.5mgbid-美托洛尔缓释片11.mg-23.75mg-47.5mgqd，利伐沙班10mgqd；地高辛0.mgqd；曲美他嗪缓释片35mgbid。
患者从第二天开始，每日尿量维持约-ml，持续10天后，仍旧每日保持负平衡约0-ml，至1月后出院时，患者体重减至50kg左右，并维持血压80-90/50-60mmHg，心率控制约70-80bpm。患者胸闷、憋气好转，症状缓解出院。出院时NT-proBNPpg/ml。半年后随访时pg/ml，LVEF35%(图1)。
图1患者心率，射血分数与6分钟步行距离变化
此外，该患者自发病至年反复于我院住院8次，每次住院花费1-3w不等，随着患者依据心衰最新指南充分用药治疗，目前患者已回归正常生活，两年余未再住院治疗，年医疗花费也大幅降低(图2)。
图2住院及门诊（稳定期）医疗花费
病例讨论
病因与诱因：本例明确诊断为围产期心肌病，诱因考虑一是感染诱发心衰加重，二是劳累及入量较多，未规律药物治疗所致。不除外疾病本身所致心动过速更加重心力衰竭。此外患者为年轻女性，血压低，常规药物美托洛尔、比索洛尔等加量后对血压影响较大。患者利尿剂抵抗出现后，周身水肿严重，不恰当的输液治疗导致心功能更加恶化。
容量管理：在治疗上，考虑患者低血压、全身湿冷，水肿明显，而循环血容量相对不足，导致对利尿剂反应性较差，因此调动机体自身功能，提高对药物的反应性，增加循环血容量，降低组织体液容量是治疗的关键。我们在患者血压偏低的情况下仍然使用了硝普钠+多巴胺泵入，有效改善了周围循环。尽管患者水肿严重，但在足量利尿剂及上述药物应用下，仍给予慢速生理盐水泵入共2天，以改善循环容量，提高患者对药物的反应性，并予小剂量激素刺激，取得了良好效果。
改善预后的药物使用：当患者对利尿剂的反应改善后，在β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂基础上加用了伊伐布雷定、沙库巴曲/缬沙坦等新型抗心衰药物治疗，以加强心率控制，优化神经内分泌调节，改善预后(图3)1-2。由于患者持续血压偏低，故早期联合伊伐布雷定，以有效控制心率，改善症状和心功能，同时不引起心输出量下降。沙库巴曲/缬沙坦、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均从小剂量起始，谨慎加量，以防血压过低。综合干预下患者症状终于缓解，出院时心率、心功能和NT-proBNP均得到明显改善。
图3SHIFT研究：长期应用伊伐布雷定改善总体心衰人群/中国心衰人群心血管预后
随访：出院后患者继续规律使用伊伐布雷定，沙库巴曲/缬沙坦，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗并逐步优化剂量，一直维持病情稳定，运动耐量也明显提高。患者此后2年内未再入院，医疗花费也大幅降低。
专家点评急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中约一半合并有多支病变，相比没有多支病变的STEMI患者，这些患者的预后更差4；越来越多的证据表明，STEMI患者的多支病变均需要短期内完全处理5。该患者仅处理了前降支，未择期开通右冠，导致心肌缺血的症状和体征加速进展。而患者出院后对治疗的不重视、治疗依从性差、不规律服药，心肌缺血的恶化更是雪上加霜，患者再次发生急性心衰也是意料之中。该病例原发病为围产期心肌病，多与病毒感染、免疫异常相关，一般预后较好，却反复8次住院，有至少两次住院间隔仅3个月，值得反思。这方面作者已经做了比较详尽的分析。对于心衰患者，每增加一次住院，死亡风险也会随之增加3。因此该患者出院后，尤其是易损期3个月内，需要更加重视防范感染、劳累、应激等常见诱因，同时强调坚持长期规范治疗，改善心肌重构，防止再次心衰恶化。
图4台湾多中心数据库回顾性研究：早期同步联合伊伐布雷定和ARNI可进一步改善心衰预后
急性期的容量管理是合理和成功的，医生抓住患者容量特征，逐步改善潜在的循环血量不足，纠正利尿剂抵抗，降低容量负荷，取得了明显疗效。在患者症状改善，趋向于达到充血治疗目标，血流动力学稳定且没有并发症的情况下，开始过渡到口服药治疗，并逐步加量。除了β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以外，还加用了ARNI，并在不耐受更大剂量β受体阻滞剂时加用了伊伐布雷定，一方面改善症状，同时降低易损期事件风险。荟萃分析显示，这两种药物联合常规治疗，均可进一步降低心血管死亡与住院风险。此外，近期回顾性研究显示，早期同步联合ARNI和伊伐布雷定获益更大4(图4)。
图年我国心衰患者年均治疗花费
本病例另一个值得借鉴之处在于，通过对患者近8年的医疗花费的详细统计，分析出患者治疗、病情与总体医疗花费的关系。年国家医保数据库资料5显示，我国心衰患者每人年均花费元，其中药物费用仅占医疗费用的8.2%，而住院费用占比则高达66%，因此是否住院是决定心衰患者医疗成本的关键因素(图5)。该患者医疗花费从最高的年的4万多元降到了年的元，主要得益于病情控制稳定，近两年时间未发生心衰再入院，从而大幅减少了经济负担，说明坚持规范治疗和应用新型抗心衰药物不仅对患者预后至关重要，也有助于切实减少患者家庭的经济负担。
参考文献
[1]Lancet.Sep11;():-85.
[2]中华心血管病杂志..45(2)-.
[3]AmHeartJ7;:-6.
[4]ESCHeartFail.Jan6.doi:10.2/ehf2..
[5]JMedEcon.May;20(5)_-
审批号：CLMKT06300301
有效期至：/06/29
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