危在旦夕命悬一线妙手回春峰回路转
——老老年急性心肌梗死患者复杂心律失常病例分享
医院内三科陈丽萍，刘强，陆军，热比耶，古力逊木，何壮，伏永兵，马英
医院心血管内科援疆专家王志军
前言
年6月，《中国循环杂志》刊登了《中国心血管病报告》，我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数增加。目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。中国老年人口规模较大，老龄化速度有所加快。最新统计中国人口13.亿人，60周岁及以上人口2.亿人，占总人口的15.5%，65周岁及以上人口1.亿人，占总人口的10.1%。而老年急性心肌梗死患者多数临床症状、心电图或心肌酶学等三方面表现不典型，所以漏诊、误诊率更高。老年急性心肌梗塞与中青年急性心肌梗塞有明显不同的临床表现：疼痛不典型，多合并心律失常、心力衰竭、脑循环障碍、胃肠功能紊乱、多器官衰竭。而且老年急性心肌梗塞患者发生心肌梗塞扩展或再发性心肌梗塞的可能性更高，所以老年心肌梗患者死亡率更高。其中心律失常以室性早搏(频发、多形、多源、RonT)及短阵室速的最多，易导致室颤而猝死；其次为房性心律失常，房性心动过速、房颤而引起心力衰竭；老年患者常存在传导系统的供血不足，当发生急性心肌梗塞后加重，甚至遭到破坏，如前壁心肌梗塞时常使束支遭到广泛的破坏而发生二度或二度以上传导阻滞，此时常需应用心脏起搏器，膈面(下壁)心肌梗塞引起的房室传导阻滞通常是由房室结区缺血或迷走神经张力增高，导致高度房室传导阻滞。上述各种情况常同时存在，导致老年心肌梗死患者预后更差。
老年急性心肌梗死患者复杂心律失常病例分享
患者女性，维吾尔族88岁，以“间断胸痛1月，伴晕厥1次半天”入院。患者1月前劳累后出现胸痛，胸痛以闷痛为主，放射到双上肢，持续时间约2~10分钟，休息后症状逐渐好转，医院就诊，诊断为“冠心病-心绞痛”，未行规范诊治，此后患者每于劳累或情绪激动后诱发上述症状，含服“单硝酸异山梨脂片5mg-10mg”症状逐渐好转，当时患者未在意、未行任何治疗。入院前一天晚上因激动后再次出现胸痛，位于胸骨后及心前区，以闷痛为主，持续时间约5~50分，休息后逐渐好转，未诊治。今日5小时前突然出现黑蒙、晕厥1次，持续约5分钟，伴有恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物、伴小便失禁，无胸痛、左肩背部放射痛，无口头白沫、两眼上视，无头痛、头晕，无寒战、高热、咳嗽、咳痰，仍未行任何治疗。约1小时前再次出现眼花、黑蒙，无晕厥发作，持续不缓解，为进一步治疗来我院就诊，急诊查心电图示：窦性心律、III度房室传导阻滞。以“心律失常-III度房室传导阻滞”收住院。既往有“高血压病高血压性心脏病”病史5年，最高血压/mmhg，间断口服“氨氯地平贝片”，血压控制不详，有“慢性支气管炎”病史多年。入院查体：体温36.5℃脉搏25次/分呼吸16次/分血压/60mmHg、口唇无发绀,咽部粘膜无充血，双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音,心界无扩大,心率25次/分，心律整齐,S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音,,双下肢无水肿。入院诊断：1.冠心病急性冠脉综合症2.心律失常-III度房室传导阻滞3.高血压病3级很高危
急诊心电图根据患者的病情及相关指南与共识，结合患者的病情及评估结果，确定治疗计划：给予1.内科常规特级护理，心电血压血氧监测，报病重，低盐、低脂饮食，陪护一人。2.完善相关检查：血、尿、便常规，生化全项，凝血五项，甲功五项，心脏彩超，胸部正侧位，床旁心电图等。3.给予异丙肾上腺素注射液静脉泵入，改善房室传导，使心率维持在60次/分左右。
检查结果：心肌酶:CKU/l,CK-MB28.4/L,肌钙蛋白2.67ng/ml。随机血糖示:11.2mmol/l，糖化血红蛋白6.1mmol/l;NTproBNP:pg/ml;复查凝血：D-二聚体1.4mg/L。血常规、血沉、肝功、肾功、离子均正常。甲功正常。胸片示：慢性支气管炎并感染、右上肺继发性肺结核，心脏彩超示：EF56%、阳性所见符合高心、左室肥大、左室壁运动异常、主动脉瓣退行性变并少量反流、二、三尖瓣少量反流、左室舒张功能减低、左室收缩功能尚可。
患者心脏彩超结果
根据检查结果修订诊断：1.冠心病急性心肌梗塞泵功能II级（Killp分级）2.心律失常III度房室传导阻滞3.高血压病3级很高危高血压性心脏病4.慢性支气管炎急性发作
按照指南对该患者进行心血管事件及出血风险评估。心血管事件风险评估：院内GRACE评分：死亡评分（死亡率约40%），死亡或心梗风险评分（发生率＞40%）；入院至6个月GRACE评分：死亡评分（死亡率约70%），死亡或心梗风险（发生率80%）。同时进行出血风险评估，该患者出血风险CRUSADE出血危险评分56分，属于最高风险组＞50分，出血风险19.5%。根据检查结果及评估风险，适时调整治疗方案。
患者心血管事件风险评估
患者出血风险评估
根据患者病情及检查结果回报，结合目前最新指南，规范药物治疗，主要治疗如下：
⑴双联抗血小板治疗：首剂给拜阿司匹林片0.1g嚼服、氯吡格雷片50mg口服，阿司匹林0.1g1/晚空腹、氯吡格雷50mg1/日口服；（患者老老年，出血风险高，未为给予负荷量）。
⑵规范化肝素抗凝治疗：肝素化u静注，mg静脉泵入抗凝治疗；
⑶调脂稳定斑块治疗：瑞舒伐伐他汀钙片10mg口服1/晚调脂稳定斑块治疗。
⑷改善房室传导功能：异丙肾上腺素注射液1mg微量泵，心率控制在60-70次/分根据心率水平调整。
⑸改善血管内皮功能及心肌缺血症状治疗：复方丹参滴丸20粒含服，随后10粒1次/4h，2天后改为10粒1次/6h，第5天开始10粒3/日。如有心绞痛症状可临时给予10粒含服。酌情应用单硝酸异山梨缓释片60mg，一日一次口服。
⑹建议患者及家属进行临时起搏器植入及冠脉造影检查，必要时进行罪犯血管的再灌注治疗。医院的具体情况、尊重患者的选择，并进行专业化建议。
经过上述综合对症治疗后，病情好转，复查心电图提示高度房室传导阻滞。由于该患者及家属拒绝临时起搏器及冠脉造影检查，继续根据最新指南及共识，进行规范化药物治疗。根据患者病情调整药物治疗。患者病情好转，心率50-60次/分作用，无明显不适。
综合对症治疗后复查心电图
入院第2天下午患者突然出现心慌、气短不适，喘息不能平卧，心电监护示：脉搏次/分呼吸36次/分血压/mmHg、口唇发绀，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及明显干、湿性啰音，心率次/分，心律不齐,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块.肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分,双下肢无水肿。结合患者症状、体征，考虑急性左心衰，根据患者病情给予硝普钠25mg微量泵，速尿注射液20ml静推，甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg静推，心率仍较快给予西地兰0.2mg静推。综合抢救治疗后约20分钟，患者症状明显好转。复查心电图：窦性心律，频发室性早搏，avR导联ST段抬高，多导联ST段压低，右束支传导阻滞，SIQIIITIII。考虑患者为多支血管病变，同时不出除外肺栓塞的可能。复查凝血系列D二聚体1.0mg/L，未见明显升高，结合患者临床症状、心脏彩超、D二聚体的结果，考虑患者冠脉事件可能性更大。再次建议患者临时起搏器对症治疗及冠脉造影检查明确诊断，患者及家属拒绝。
急性左心衰发作后复查心电图
入院第3天患者于夜间1:52，患者突然出现意识丧失，两眼上视，四肢抽搐，心电监护可见室颤波，血压44/27mmHg，查体：双肺呼吸音弱，心音微弱不清；立即给予心肺复苏，简易球囊面罩辅助呼吸，肾上腺素注射液1mg静脉注射，电除颤（双相）焦耳电击1次，其后持续进行心外按压及辅助呼吸（比例30:2）。同时给予0.9%氯化钠注射液ml+多巴胺注射液mg快速静滴。心电监护仍可见室速，于1:58再次给予电除颤（双相）焦耳电击1次，其后反复多次给予肾上腺素注射液1mg（间隔5分钟），于2:00给予碳酸氢钠注射液ml静滴，于2:02心电监护提示心房扑动，复查心电图示：心律失常心房扑动，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，I、avL导联异常q波，显著ST段压低。于2:11测血压80/50mmHg，心率98次/分，再次给予0.9%氯化钠注射液ml+多巴胺注射液mg快速静滴；患者神志有所恢复，于2:36血压达/75mmHg，心率达次/分；于2:56患者神志清晰，血压/77mmHg，血氧饱和度90%,复查心电图示：窦性心动过速，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左后分支阻滞，I、avL导联异常q波，显著ST段压低，左房增大；于3:12患者恶性、呕吐较剧，给予胃复安注射液10mg肌注，0.9%氯化钠注射液ml+泮托拉唑钠粉针60mg静滴；患者意识清晰，血压、心率等生命体征症状逐渐转平稳，考虑心肺复苏成功。
继续目前综合对症治疗，观察病情变化。再次建议患者临时起搏器及冠脉造影检查，患者及家属拒绝。
入院第4天患者神志清、精神可，无明显不适主诉、睡眠、饮食可，大小便正常。查体：体温36.6℃脉搏40次/分呼吸16次/分血压96/58mmHg，双肺呼吸音粗糙，双肺底未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音,心界无扩大,心率40次/分，心律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。目前诊断明确，病情危重，随时可能出现恶性心律失常、猝死等风险，长期预后差，反复告知患者及家属病史，患者及家属表示理解，另外患者咳嗽、咳痰症状较前较重，今日加用头孢曲松钠加强抗炎对症治疗。心肌酶谱：乳酸脱氢酶.2U/L,a-羟丁酸脱氢酶.0U/L,肌酸激酶.0U/L,CK同工酶54.3U/L,患者心肌酶谱较前升高，考虑与心肌梗死再梗死有关，也不除外患者心率过快及电除颤、胸外按压造成心肌损伤、肌肉损伤等所致，继续密切观察患者病情变化。
患者老老年女性，冠心病急性心肌梗死心功能不全诊断明确，在病程中出现：III度房室传导阻滞、心室颤动、室性心动过速、心房扑动等多种复杂心律失常，且心肺复苏术后，经过反复医患沟通，拒绝行临时起搏器植入及冠脉造影检查、必要时支架植入，虽然给予规范的药物治疗，仍反复发作复杂心律失常、多次危及生命。根据患者病情调整治疗：1.消除诱因，减少钠盐的摄入，避免精神刺激，控制体力活动，减轻心脏负荷。2.间断利尿，减轻水肿，减轻心脏负荷，缓解淤血症状，并以最小剂量无限期使用。3.血管紧张素转换酶抑制剂，扩张血管、抑制缓激肽的降解，促进前列腺素生成、改善和延缓心室重塑。4.根据患者病情间断给予洋地黄类药物，加强心肌收缩力、改善心衰症状，提高运动耐量，增加心排血量，改善症状。5.醛固酮拮抗剂：抑制心肌内纤维化、逆转心室重构，延缓心衰进展，同时有轻度保钾利尿作用。另外患者存在缓慢和快速的复杂心律失常，给予参松养心胶囊4粒3/日双向调整心率及调整节律治疗。复查NTproBNP:pg/ml，考虑心功能不全加重，同时给予：芪苈强心胶囊4粒3/日改善心功能治疗。经过上述治疗方案调整后，患者无明显胸闷、心悸等不适，病情明显好转，神志清、精神可，睡眠、饮食可，大小便正常。血压波动在-/70-80mmHg，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心界无扩大,心率平稳在78-80次/分，心律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。患者目前诊断明确，治疗有效，嘱患者按时服药，反复告知患者及家属此患者随时可能出现恶性心律失常、猝死等风险，长期预后欠佳，患者及家属表示理解，继续观察病情变化。同时综合评价患者病情，酌情加用β受体阻滞剂：给予美托洛尔缓释片23.75mg口服1/日进一步改善心肌缺血、改善心功能、拮抗交感神经系统过度激活、抗心律失常、提高运动耐量降低死亡率、改善患者预后。并根据患者的心率及心功能酌情调整剂量。
患者入院后多次监测血糖：空腹7.8~9.0mmol/l，餐后2h波动在：9~13.0mmol/l，糖化血红蛋白正常，建议注意饮食结构调整、定期监测血糖。血钾3.9mmol/L。复查NTproBNP:57pg/ml，考虑心功能不全较前改善。综合对症治疗9天，患者病情平稳出院。无明显胸闷、心悸不适神，血压/70mmHg，脉搏75次/分，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，心律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。24小时动态心电图示：平均心率74次/分，最慢心率55次/分，最快心率次/分，可见偶发房性早搏，可见二、三联律，偶发室性早搏。嘱患者：1.低盐低脂饮食、保持情绪稳定、避免受凉。2.按医嘱规律服药：阿司匹林肠溶片mg1/日、氯吡咯雷片75mg1/日抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg1/日调脂、稳定斑块，单硝酸异山梨脂缓释片60mg1/日改善冠脉供血，福辛普利钠10mg1/日改善心肌重构，螺内酯20mg1/日抗心肌纤维化，美托洛尔缓释片47.5mg口服1/日改善心肌缺血、改善心功能、抗心律失常、改善患者预后。复方丹参滴丸10粒3/日改善血管内皮功能及心肌缺血症状治疗。参松养心胶囊4粒3/日调整心率及节律。芪苈强心胶囊4粒3/日改善心功能治疗。双氢克尿噻25mg1/日减轻心脏负荷，同时口服氯化钾缓释片mg1/日补钾治疗。并根据患者的心率、血压水平、心功能情况调整药物剂量。3.定期门诊随访，复查血常规、血生化、心电图、心脏彩超等检查。4.告知患者家属：患者高龄，存在心肌梗死、复杂心律失常及心功能衰竭，随时可能出现恶性心律失常、猝死等风险，长期预后欠佳，密切观察病情变化，规律服药、定期复查。
随访：出院10天后复查，患者病情平稳，无明显胸闷、心悸等不适。心电图：窦性心律心率76次/分，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：EF57%、阳性所见符合高心、左室肥大、左室壁运动异常、主动脉瓣退行性变并少量反流、二、三尖瓣少量反流、左室舒张功能减低、左室收缩功能尚可。根据患者病情，结合指南及最新进展，调整美托洛尔缓释片95mg口服1/日，进一步改善心肌缺血、抗心律失常、改善预后，其余治疗暂不调节。
总结
根据《年中国卫生和计划生育统计年鉴》，5年中国城市居民冠心病死亡率为.67/10万，农村居民冠心病死亡率为.91/10万。总体上看农村地区冠心病死亡率略高于城市地区，男性高于女性。2～5年急性心肌梗死死亡率总体呈上升态势，从5年开始，急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势，农村地区急性心肌梗死死亡率显升高，大幅超过城市平均水平。医院，我们更要重视急性心肌梗死的规范化诊疗与防治。而80岁以上的老老年急性心肌梗死患者往往同种疾病共存，同时合并多脏器功能减退甚至功能不全，往往病情更加危重、预后更差。从中国传统观念或各名族风俗而讲，80岁为耄耋之年，对于该80岁以上患者，无论患者本人、家属的接收能力还是医生的治疗决策，对于老老年急性心肌梗死患者现实中往往较少采取积极治疗。
医院艾丽曼教授、李晓梅教授，医院王志军教授等多位专家的查房和治疗指导
对于STEMI患者溶栓治疗显然风险明显增加，而涉及到冠脉造影、甚至支架植入等再灌注治疗，往往多采取谨慎而相对保守的治疗策略。那么对于本例患者，88岁高龄，急性心肌梗死、心功能不全，多种复杂心律失常、心脏骤停、心肺复苏后，病情十分危重。患者危在旦夕、命悬一线，且多次和患者及家属沟通，拒绝行临时起搏器植入及冠脉造影检查、必要时支架植入治疗。那么根据患者的病情变化，紧密结合指南如何做到最新的临床证据、指南共识与患者具体的病情的有机结合，做到个体化的治疗策略并获得好的治疗效果呢？这对心血管内科医生无疑是个很大的挑战。经过全科医护人员的努力，不断的积极抢救、调整治疗，并且根据最新循证医学证据，适当的应用了复方丹参滴丸、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊等中药治疗。在治疗过程中，得到了医院艾丽曼教授、李晓梅教授，医院王志军教授等多位专家的查房和治疗指导，并对该患者的治疗效果给予充分的肯定和认可。最终使患者脱离了重重危险，妙手回春、峰回路转，患者康复出院。而且随访结果患者病情平稳，恢复良好。
科室简介
医院心内科（内三科）科室成立于4年3月，现有床位50张，医护人员21人，其中高级职称4人，主治医师以下医师5人，护士12人。擅长各种心血管疾病的规范化诊疗，并在急性心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭、高血压急症等急危重症的抢救工作上经验丰富。重视人才培养，先后派医生到新疆医院、医院、医院、医院等研修学习。科室配备美国多参数心电监护仪、日本光电心电图机、心电除颤仪、食道电生理调搏仪、全自动24小时动态血压、动态心电图监测仪、微量泵等先进设备。在医院领导及科主任的带领下，积极开展新技术、新项目。早在2年8月1日成立了心导管介入室，在本地区率先开展了心血管疾病的介入诊疗及急性心肌梗死的急诊介入工作。近期开展了急性心肌梗死尿激酶原（普佑克）冠脉内溶栓治疗与急诊介入相结合的新技术、进一步提高了抢救成功率。不忘初心、与时俱进，我院率先参加全疆“胸痛中心”建设，并与新疆医院建立了技术协作关系，医院、河北医院、医院医院援疆专家长期帮扶我科。和谐、敬业、博思、有为是内三科全体医护人员工作精神的秉承。我们将始终以饱满的精神状态、热忱的工作态度，力求全面提升工作能力，力争以全新的面貌更好的为患者服务，为促进本地区全民健康和医学进步贡献一份力量。
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本文编辑：佚名
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