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《读心有术》心电图判读
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题干
一名26岁住院医师在早晨查房时发作心悸，她坐位休息片刻，但心悸仍持续存在，有撞击颈部的感觉，她感到焦虑且有轻微的呼吸困难。一位高年资住院医师为她做心电图（74A）后将其带到急诊科就诊。经相应治疗后心率减慢，复查心电图如图74B。
问题：最可能的诊断是什么？临床上做什么有助于此诊断？
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答案
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诊断：ECG74A——短RP心动过速，窄QRS波心动过速，顺向型房室折返性心动过速；ECG74B——窦性心律，WPW图形。
解析：ECG74A——节律规则，心室率次/分，QRS波时限正常（0.08s），额面电轴正常，介于0°～+90°（QRS波在I和aVF导联为正向）。QT/QTc间期轻度延长（/ms）。QRS波前后均未见明显P波。然而，ST段部分（+）可见顿挫，于I、III、aVR、aVL和V1-V3导联最清晰。一般来讲，ST段是光滑的，若出现顿挫或凸起提示有P波重叠在内。I和aVF导联的顿挫看似为负向，考虑为负向P波，因此为短RP心动过速伴逆向心房激动（由aVF导联的负向P波诊断）。对于上述诊断存在多种可能的病因，包括：
1.窦性心动过速伴长PR间期
2.心房扑动伴2:1房室传导阻滞
3.异位交界性心动过速
4.房性心动过速伴长RP间期
5.顺向型房室折返性心动过速（AVRT）
6.典型的房室结折返性心动过速（AVNRT，慢-快）。在此种心动过速下，还有一种少见的情况，就是当折返环的逆行部分（快径）传导相对缓慢时（因此使逆行P波显露于QRS波之后），通常称为慢-慢AVNRT。
仅此一份心电图并不能明确心律失常的诊断。由于该图中aVF导联P波为负向，意味着存在低位心房局灶驱动或逆向心房激动，所以窦性心动过速可以除外。静脉注射腺苷或刺激迷走神经可影响窦房结自律性和/或房室结传导特性，有助于鉴别诊断。窦性心动过速时，在迷走神经兴奋影响下，心率会逐渐减慢，而迷走神经兴奋减弱时，心率会逐渐增快。而房性心动过速或心房扑动时心房率将不改变，但在迷走神经增强或腺苷的作用下可能会出现一过性房室阻滞而引起心室率减慢，当房室阻滞发生时，心房波将会被暴露，心房波形的速率及形态可得以明确。心房率超过次/分时诊断为心房扑动，如果心房率低于次/分，可能为房性心动过速，也可能为心房扑动。心房波的形态有助于鉴别。通常，房性心动过速是由于异位局灶驱动所致，P波比较清晰且每个P波之间可见等电位线，房扑时由于存在折返机制，持续的电激动造成心房波形持续存在且每个波形之间没有等电位线。
如果节律为异位交界性心动过速、AVNRT或AVRT时，心动过速发作则较持续且规则。若心动过速终止后伴随短PR间期及宽QRS波形，则诊断为WPW综合征，则该心动过速为AVRT；若心动过速终止后为短PR间期及正常QRS波则为LGL综合征；而正常PR间期及正常QRS波形则有可能为AVNRT或隐匿性旁路。
此外，心律失常的终止方式也有助于鉴别诊断。房性心律失常（如房性心动过速或房扑）终止后看不到心房波，原因是心房异位局灶电活动自然终止，所以不会再产生心房激动，所以也就伴随了心律失常的终止。相反，交界性心动过速、AVNRT和AVRT终止时会伴随未下传的P波（假设心电图上存在心房激动的证据），心动过速终止时，异位局灶或折返环路不再产生激动，所以未下传的P波是前一心动周期产生的冲动逆向激动心房所致。
ECG74B——节律规则，心室率94次/分，每个QRS波前均有1个P波（+），伴随恒定且缩短的PR间期（0.12s），P波在I、II、aVF及V4-V6导联为直立的，因此为窦性心律。测量QRS波基底部，QRS波形时限增宽（0.16s），这是由于QRS波升支模糊、增宽所致（↑），在II、III、aVF及V1-V4导联尤为显著，称为delta波，此图形见于典型的WPW综合征。由于V1导联delta波为正向，I、aVL导联可见Q波，呈假性侧壁心梗样改变（^），所以判断旁路位于左侧。因此心电图74A心律失常为顺向AVRT；即冲动通过正常的房室结-希氏束浦肯野系统激动心室（因此为窄的正常QRS波形），再通过旁路逆向传导至心房（引起逆向心房激动）。QT/QTc间期延长（/ms），经过矫正QRS波后，QT/QTc正常（/ms）。（翻译：首都医科医院齐淑媛）
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本文编辑：佚名
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