上周三，杨明烽老师在“细读教材”栏目中，给各位机智的界友们提出了问题：《听说这个问题，只有机智的医生答得出来！》，今天，到了答案揭晓的时候了~
作者：杨明烽
来源：医学界心血管频道
在上周的《细读教材》栏目中，针对杨老师提出的问题，界友们纷纷踊跃参与，先奖各位一人一朵小红花：
那么，该患者究竟应不应该抗凝？让我们先一同回顾上期提出的问题：
患者，女，45岁。突发脑栓塞入院，后评估发现风湿性二尖瓣中度狭窄，左房稍大，无其他心脏结构病变，常规心电图示窦性心律。经过综合评估，未发现其他病因导致的栓塞来源，仍考虑心源性脑栓塞。遂进一步查动态心电图，24小时记录中，发现有五百多次房性早搏，未发现房颤。
请问这样的病例，是否要抗凝？
虽然风湿性二尖瓣狭窄合并左房血栓或体循环栓塞的病例，在国内目前仍不少见——因为国内风湿性心脏病患者群体巨大，二尖瓣狭窄、特别是合并房颤者左心血栓栓塞的风险极高——但对于窦性心律的二尖瓣狭窄患者，是否需要抗凝治疗，这就有待商榷了。
先看看指南怎么说：
年的ACC/AHA瓣膜病指南和年的第8届ACCP共识会议推荐：应对既往存在栓塞事件、左房血栓或阵发性、持续性或永久性房颤的二尖瓣狭窄患者给予长期口服抗凝药物治疗（INR目标值2.5，范围2.0~3.0）。
ACC/AHA指南建议：对存在重度MS、左房增大和自发性超声显影的患者可考虑口服抗凝剂治疗，但相关证据尚未充分确定。
该疗法的支持性证据来自一项针对例二尖瓣狭窄患者的报道，这些患者均接受了经食道超声心动图检查，其中的21%既往发生过栓塞事件，46%存在房颤。多因素Logistic回归分析显示：AF、二尖瓣瓣口面积和左房增大是自发性超声显影的独立预测指标，而左房自发性超声显影是血栓栓塞的主要决定因素。
在ACCP指南中，该建议对左房直径大于55mm的任何风湿性二尖瓣疾病患者均适用长期口服抗凝药物治疗。
也就是说，二尖瓣狭窄的病例，除合并房颤是血栓栓塞的高危因素外，其他征象，如左房直径大于55mm、左房自发性超声显影（leftatrialspontaneousechocontrast）也指示高危。
箭头示左房自发显影，图片引自cardiologyresearch
左房自发性超声显影指，在超声心动图上显示为左房腔内的一种旋涡状、星云状或烟雾状的回声图像，通常认为是局部血流速度下降并形成涡流，导致红细胞聚集而成，指示形成左房血栓的风险增大，常见于二尖瓣狭窄者。
故对于该例病例，应进一步查看心超报告和图像，若存在左房明显增大或左房自发显影，则在疑似心源性脑栓塞的基础上，进一步增强了抗凝的指征，若复查心电图观察到了阵发性房颤，则权衡之下，抗凝指征更强。
当然，对于该例，另需进一步评估二尖瓣解剖情况是否适合行经皮球囊扩张。若解除了二尖瓣解剖狭窄，则左房形成血栓的风险将显著下降，且左房压下降后，也可缓解房性早搏或房颤等心律失常。若二尖瓣病变严重，则可采用二尖瓣置换术。
下期提问：
心肌酶谱，包括肌钙蛋白吗？
请留下您的回答，咱们下周三同一时间，揭晓答案！
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小编16
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本文编辑：佚名
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