陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
（三）、超急性心肌梗死问题
在你们的各种三基或规范化培训的考试复习资料中都提到T波高耸是诊断超急性心肌梗死的正确答案。这是是不全面的。
一般心肌梗死超急性期定义是：心肌梗死超急性期又称“心肌梗死超急时相”，此期内心肌已经遭受到严重的缺血性损伤，但尚未发生坏死，约在心肌梗死后数分钟到数小时内呈现下列心电图改变：ST段损伤性升高，T波高耸，出现急性损伤阻滞图形，即QRS波群增宽、室壁激动时间延长，还易发生心律失常。超急性心肌梗死的概念的提出，有利于早期干预—经皮下冠状动脉扩张术，安装支架及溶栓治疗等措施实施，有利于堵塞血管再通。
虽然ST段抬高型急性心肌梗死T波改变出现时间最早，但抬高到一定程度ST段抬高也同时出现，开始T波增高不是很明显时，很难确定是超急性心肌梗死，达到T波高耸时，ST段也上来了，所以单以T波高耸是诊断超急性心肌梗死是不全面的，或者是不够准确的。不知道大家看到单独以T波高耸为表现的超急性期的心肌梗死没有，反正我没有诊断过。
其次按时间算，数小时也是不准确的概念，很多胸痛3小时以内的患者记录得的心电图往往有异常Q波了，算不算超急性心肌梗死？
目前的观点认为：持续胸痛20分钟（含硝酸甘油不能缓解），有相邻两个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）高度提示急性心肌梗死，是进行早期再灌注治疗的重要依据或进行早期干预的指征。这样的话，有没有必要定一个超急性心肌梗死心电图改变的标准了值得考虑。
其实持续胸痛20分钟伴有典型的ST段抬高时，虽然绝大部分是急性心肌梗死，但还是有部分属于变异性心绞痛，甚至是冠状动脉口附近主动脉炎造成冠状动脉血管痉挛所致。所以，我以为还是以同时出现心肌酶升高，特别是肌钙蛋白阳性作为必要的指征较好！我们看看下面的图例。
图12-30超急性心肌梗死心电图1
本患者的申请单写着胸骨后疼痛7小时，事实持续胸痛仅半小时，这是门诊记录的心电图。该图在V2-V4导联ST段呈显著的上斜型抬高1.4～1.7mV，V1V6也分别抬高0.3～0.15mV，III、aVF导联下斜型压低0.15mV，呈镜像关系。
这份图有明显ST段上斜抬高与T波高耸（看上面数字），两点都符合了。
应该考虑符合超急性心肌梗死，进行酶学检查并上心电监护观察心电图演变。
象下面这个图算不算？
图12-31超急性心肌梗死心电图2
这是男性33岁患者胸痛3小时记录的心电图。心电图出现II、III、aVF导联ST段呈凹面向上或上斜型抬高0.7-1.0mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象)，II、III、aVF导联T波高大，电压达0.8-1.2mV，未出现坏死性Q波。本图特点：下壁导联ST段明显抬高，并有对应面V1-V4、aVL导联ST段明显压低。其后心电图演变也符合心肌梗死。
按照超急性心肌梗死的概念，应该符合了。一是时间，二是ST段抬高和T波高耸，无异常Q波。
（四）、陈旧性心肌梗死的诊断
陈旧性心肌梗死的心电图诊断比急性心肌梗死难，除由急性心肌梗死转过来有病历依据的可靠外，其它就不大不可靠了，也缺乏可靠的评判标准。
陈旧性心肌梗死心电图的主要诊断依据：
1）既往有过急性心肌梗死病史。现在有异常Q、或边界性Q波或等位性Q波，多数同时有T波改变-----T波低平、倒置。
2）无明确既往史，但能定位的异常Q波、或边界性Q波或等位性Q波，能排除心肌病、预激、心脏肥大伴并形态明显畸形及正常变异等情况。
除了既往有过急性心肌梗死病史这点外，关键的是能排除心肌病、预激、心脏肥大伴形态明显畸形及正常变异等情况。这对于心电图医生来说是个难题！
以前认为一般心肌梗死6个月以后，病情稳定，称陈旧性心肌梗死，3-6个月称亚急性心肌梗死。
目前好像时间问题比较乱，有的急性梗死后一个月，临床症状基本消失，心电图不再演变就诊断陈旧性心肌梗死了。
有的把梗死后心电图不再演变，时间有在3个月内称为近期急性心肌梗死。我爱用这个诊断。
大多数陈旧性心肌梗死已经无明显ST段抬高，只留下异常Q波和或T波改变。部分由于梗死范围小，瘢痕收缩，或梗死区呈网状、片状而沵慢性分布，使心肌所产生的异常向量互相抵消，而不出现异常Q波，甚至是基本正常心电图。
在聊天时常有网友问明确心肌梗死后，心电图恢复正常，还下不下心肌梗死的心电图诊断？我以为，只要心电图是正常的，就下心电图正常的诊断，别再下什么梗死诊断。
一些自诉有过心肌梗死，又没有病历依据的病史并不一定可靠！相反一些没有病史，既往身体健康者可能有过心肌梗死。
有病理资料表明，老年人心肌梗死很不典型，约有50%尸体病理检查有心肌梗死表现，生前都没有下过心肌梗死的诊断。
有时也可能正常变异情况误诊为陈旧性心肌梗死，如V1V2导联呈QS型者，部分属于正常变异，心室除极向量明显偏向左前的缘故。这点我们已经举例讲过。
图12-32陈旧性前壁间壁心肌梗死
男59岁，五年前因急性前壁、间壁心肌梗死曾住院治疗过。近期因反复胸闷不适住院。心电图显示：V4-V6导联ST-段下斜压低0.05～0.1mV、I、aVL、V1-V6导联T波倒置，V1V2异常Q，其中V2导联符合胚芽样Q波，V3-V6导联呈RS或Rs型。V1-V6导联均T波倒置，其中V2-V5导联倒置T深达0.5-0.8mV，两支对称，顶较尖。
如果V2不是胚芽样Q波，是rS，也属于R波丢失---相邻导联R电压相差50%以上。
这个图有明确急性心肌梗死病史！虽然V3-V6均无异常Q波出现，但心电图如此异常，诊断陈旧性前间壁、前壁心肌梗死应该是合理的！
图12-33陈旧性前壁下壁心肌梗死
本图是男性74岁心肌梗死患者常规复查的心电图。三年前患急性前壁下壁心肌梗死。本图II、III、aVF、V2-V8异常Q波，肢导联及V5-V9导联T波低平。
象这样的图诊断陈旧性心肌梗死应该是没有疑问的！
图12-34陈旧性广泛前壁、下壁心肌梗死伴室壁瘤形成心电图
本图为女性80岁患者心电图。七年前下壁梗死，五年前广泛前壁确诊前急性梗死。心电图表现为肢导联低电压，V2-V5导联ST段上斜抬高0.2～0.4mV，II、III、aVF、V1-V6导联异常Q波。
该患者广泛前壁心肌梗死已经五年还有ST段抬高，必须考虑有室壁瘤！
心肌梗死多年还有ST段抬高，必须考虑有室壁瘤！
超声资料：主动脉内径尚正常,前后壁回声增粗增强,主波搏幅低平,重搏波消失,主动脉活动僵硬,肺动脉增宽。左房左室增大,前壁、前间壁及下壁局部室壁变薄，最薄处厚约0.5cm，回声增强,呈条索状强回声,室壁运动明显减弱，前壁运动幅度为0.3cm，左室心尖部向外膨出，运动不协调,呈矛盾运动。
意见：符合冠心病超声改变，考虑室壁瘤形成。
二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（中度），肺动脉瓣反流（轻度）。
左心功能测值低下。（陈-1--女80岁-陈旧性心肌梗死文件）
图12-35陈旧性下壁及前壁心肌梗ST段持续性抬高多年心电图
本图患者男性80岁，五年前分别患过急性下壁与前壁心肌梗死。
此图诊断陈旧性心肌梗死较容易，因为异常Q波明显。该患者多次心电图
V2-V5导联ST段抬高0.2-0.30mv，伴部分T波异常，是否合并室壁瘤？从心电图来说不好确定。
经彩色超声检查没有合并室壁瘤，超声资料：左房左室及右房扩大。主动脉瓣回声增粗增强，无冠瓣及右冠瓣厚约0.4*0.4cm，关闭有间隙。室间隔与左室后壁向心性肥厚,左室前壁，后壁，下壁、侧壁运动幅度分别为0.6cm、0.7cm、1.0cm、1.1cm，心包腔内心尖四腔心切面，左室侧壁见厚1.1cm液性暗区。左心功能测值正常。
（-方-男-80岁-异常Q波五年）
图12-36陈旧性前壁心肌梗死伴左束支阻滞及室壁瘤形成心电图
这份图左束支阻滞心电图特征很典型。在完全性左束支传导阻滞情况下，无异常Q波，凭什么诊断陈旧性前壁心肌梗死与室壁瘤形成？
考虑陈旧性前壁心肌梗死的依据只有胸导联R波丢失：RV1RV2RV%RV%RV5。
正常左束支阻滞V1-V3导联斜上型抬高可以达到0.5mV左右，一般0.7mV意义不太大。这里V1-V3导联ST段斜上型抬高达到0.5-0.8mV。是否有室壁瘤形成就得靠超声诊断。
超声波描述：左房左室扩大,左室心尖部及室间隔略向右膨出,室壁薄,心尖部厚约0.66cm，回声强,呈矛盾运动。左室运动不协调,室间隔下段运动幅度0.38cm，左室后壁运动幅度0.44cm，运动减弱,心脏各结构连续完整。右室侧壁液性暗区0.7cm。
什么情况下考虑室壁瘤？一般急性心肌梗死发病后3个月以上还有ST段抬高，就要考虑有室壁瘤，不能只考虑陈旧性心肌梗死了!但ST段抬高多少才考虑？我以为，无法确定一个标准。部分室壁瘤可以无ST段明显改变，特别室间隔的室壁瘤，伴左束支阻滞的前间壁心肌梗死患者的室壁瘤。
所以必须强调，确诊陈旧性心肌梗死合并室壁瘤需要彩色超声协助诊断，不能凭图片就肯定诊断！
（尹-1--女84岁-冠心心梗、室壁瘤形成无ST段抬高）
前面已经讲过，不是所有的急性心肌梗死心电图都很典型！有的是以ST段压低为主要表现，有的单纯以T波演变为特征！有的心电图几乎正常，仅表现电轴与QRS电压改变。不典型的心肌梗死，临床上还不是罕见。有学者认为达到10%左右。要提高警惕！
新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3种ECG标准之一诊
断为心肌梗死：
①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV；
②V1－V3导联上ST下移≥0.1mV；
③在QRS呈负向波的导联上，ST段≥0.5mV。
未完待续》》》》》
编辑：温玉阳
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本文编辑：佚名
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