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治疗也应注意
众所周知，甲亢和甲减，多是由于甲状腺出了问题，从而导致分泌甲状腺素的功能出现了异常，但其实甲亢和甲减并非全部由甲状腺自身疾病引起，临床上其他疾病或药物也可导致人体内甲状腺激素水平发生变化而引起甲减或甲亢，所以甲状腺功能出现异常这个锅不能全让甲状腺自身背。下面就根据相关参考文献，来谈谈这4种非甲状腺疾病对甲状腺功能的影响。
01
正常甲状腺病态综合征（ESS）
正常甲状腺功能病态综合征（ESS），是由于严重的急性或慢性全身性疾病（如肝硬化、肾功能不全、烧伤、重症感染、长期饥饿、重大手术或恶性肿瘤等）导致的甲状腺功能检测异常，而甲状腺本身并无病变的一组临床综合征。
ESS包括低T3综合征、低T4综合征、高T4综合征3种类型。其中，低T3综合征最为多见，这是机体内分泌系统的一种适应性变化（其实是保护反射）。
对于ESS患者，应针对患者的原发病进行积极的治疗，一般是不需要甲状腺激素替代，因为T3的降低是对原发病的代偿和保护。
近年来有学者指出，对于低T3综合征患者，特别是重症患者在积极治疗原发病的同时，补充小剂量外源性T3可以显著提高肺顺应性，增加冠心病心搏出量，改善心功能，对原发的心肺疾病有效，且安全方便；但也有人认为，给ESS患者甲状腺激素治疗缺乏安全性，并有增加死亡率的风险。
02
妊娠期甲状腺功能异常
正常女性一旦受孕，甲状腺会立即做出一系列适应性的变化。
受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度升高和人绒毛膜促性腺激素（HCG）对促甲状腺素（TSH）受体的刺激作用，妊娠的前半期血总T4和T3浓度升高，大约是平时的1.5倍；血清游离T3和T4浓度略有升高，但通常都在正常范围内。
而血清TSH浓度适当地降低，有10%-20%的正常妊娠女性的血清TSH浓度可一过性降低或检测不到，出现所谓的妊娠期一过性甲亢，大约在妊娠20周时达到平台期，此时达到一个新的稳态，甲状腺激素的总体生成率恢复到妊娠前水平。因此，正常女性在受孕后，机体会经历一种类似亚临床甲亢的生理过程，此时“甲减”的诊断标准则会有所下降，也就是说，孕期的甲状腺激素正常范围和非孕期是有所不同的。
03
中枢性甲状腺功能异常
脑部垂体通过分泌促甲状腺激素（TSH）来调节甲状腺的功能，如果垂体及下丘脑出现了问题，TSH的分泌会受到影响，甲状腺激素的分泌必然出现异常，这就是中枢性甲状腺功能异常。
中枢性甲减（CeH）
分类：包括“垂体性甲减”及“下丘脑性甲减”。
无论是“垂体性”还是“下丘脑性”都是因为器官本体或周边部位发生病变，或血管出现问题，受到压迫和影响所导致的功能障碍。
病因：多为席汉氏综合征、垂体卒中、脑外伤手术或垂体手术、放射线治疗后等导致垂体或下丘脑受损。
治疗方法：临床上判断甲减是原发性还是中枢性是非常重要的，因为对这两种甲减所采用的治疗方法截然不同。
原发性甲减与中枢性甲减二者均有甲状腺素水平降低。原发性的会反馈性引起垂体分泌更多的TSH，使血液中的TSH水平增高；中枢性的是由于垂体功能减退，则分泌TSH的能力降低，血液中TSH水平下降。无论何时确诊CeH，只有在获得皮质醇分泌足够的证据后，或采用恰当的氢化可的松替代治疗后，才能开始甲状腺替代治疗。
因此，对于不能排除且尚未治疗的肾上腺功能不全症，则必须在类固醇治疗后开始甲状腺替代治疗，以防止可能发生的肾上腺危象；但对于有CeH症状的新生儿和婴儿，不应延迟甲状腺激素的替代治疗，而是应该尽早开始治疗。
另外，下丘脑性、垂体性甲减患者的TSH是不能作为监测替代治疗效果的可靠指标，应使FT4达到正常范围的中点之上才可以。
中枢性甲亢
分类：主要包括垂体促甲状腺激素瘤和垂体选择性甲状腺抵抗综合征。
特征：以血清甲状腺素升高伴TSH正常或升高为基本特征，但比较少见，且两者均有弥漫性甲状腺功能性肿大。
实验室检查：
血清TSHa亚单位明显升高；
T3、T4水平明显升高，但TSH水平正常或升高；
CT检查可发现垂体瘤；
CT检查可发现蝶鞍扩大；
TRH兴奋试验显示多数患者表现为对TRH刺激无反应。
治疗措施：主要是手术治疗，其次是放射性疗法和应用生长抑制素类似物如奥曲肽等。
04
外周性甲状腺功能异常
临床上除了中枢性甲状腺功能异常外，还有一类：
一个是由于外周甲状腺样肿瘤异常分泌甲状腺素，而引起的甲状腺功能异常：
1.女性卵巢甲状腺肿样瘤分泌甲状腺素可导致甲功异常，出现甲亢症状，使少数卵巢畸胎瘤和皮样囊肿含有较多的甲状腺组织，这些甲状腺组织可分泌过多的甲状腺激素，从而引起甲状腺功能亢进的表现。
临床症状：一般比较轻微，如体重减轻和心动过速，甲状腺无肿大及突眼症。
治疗：以手术切除为主。
2.滋养层肿瘤如葡萄胎、绒毛膜癌等可伴有甲亢，与这些肿瘤合成分泌大量的具有一定TSH活性样的物质，兴奋甲状腺功能，引起甲状腺增生，从而导致甲状腺激素过多的分泌，引起甲亢。
临床特征：该类患者症状较轻，一般无甲状腺肿大及突眼症，血清T3及FT4轻度升高，而TSH受到抑制，甲状腺摄碘率接近为零，伴有明显的妇科疾病的表现，盆腔检查显像可见放射性碘摄取，提示原发病灶。患有甲亢的年轻女性，应注意是否由于葡萄胎妊娠所致的可能性。
治疗：切除原发病灶，伴发的甲亢症状即消失。
另一个是比较罕见的外周组织与甲状腺激素的结合和利用障碍而导致的甲状腺功能异常：
甲状腺激素抵抗综合症，罕见，为常染色体显性或隐性遗传病。
病因：包括甲状腺激素受体突变或甲状腺激素和受体结合障碍或甲状腺激素受体结合后作用异常等，导致组织器官对甲状腺激素反应减低，引起代谢和甲状腺功能异常等表现。
分类：最常见的为垂体抵抗和全身抵抗。
临床特征：可表现为甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能正常或甲状腺功能低减（甲减）。
如果垂体和周围组织对甲状腺激素的抵抗是相似的，病人表现为甲状腺功能正常；
如果垂体抵抗低于周围抵抗，病人表现甲减；
如果垂体抵抗高于周围抵抗，病人表现甲亢。
治疗：甲状腺激素抵抗综合症临床表现有所区别，故治疗不同。目前常用方法有抗甲状腺药物治疗、甲状腺激素治疗、糖皮质激素治疗、多巴胺激动药、生长抑素等，未来可采用基因治疗。
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参考资料：
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本文来源丨医学界内分泌频道
本文作者丨医者仁心
本文医院糖尿病中心主任王建华
责任编辑丨曹前
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