*仅供医学专业人士参考
特别鸣谢病例提供医生医院
指导专家冯莉首都医科医院
医院，主治医师，医学硕士，毕业于华中科技大学同济医学院，医院心律失常中心进修学习，研究方向:心力衰竭及心律失常，主持武汉市科研项目1项，以第一作者发表SCI论文2篇及核心期刊论文数篇。冯莉首都医科医院，副主任医师，教授年毕业于北京大学医学部，年于北京协和医学院获博士学位，先后两次赴美国威斯康辛大学医学院心律失常分子机制研究组进行心律失常发病机制研究工作。研究方向：心律失常发病机制，离子通道功能学。长期从事心律失常临床诊疗工作，临床专长：心律失常药物治疗，房颤抗凝治疗。8月2日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十七期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--真假左心耳血栓一例。
病史资料
患者男性，68岁。
间断心悸半年
患者半年前（年9月）间断多次出现无明显诱因心悸，持续数分钟至2小时，多数可自行缓解，-9-22行Holter检查：提示阵发房颤，给予达比加群mgbid抗凝治疗，建议行导管射频消融术，-11-02完善术前TEE检查：左心耳侧壁5.0*4.5mm中等密度团块回声，不排除血栓，建议继续抗凝治疗（先后给予利伐沙班15mg及20mg抗凝治疗），-12-24再次TEE提示左心耳侧壁3.5*2.8mm中等密度团块回声，继续抗凝治疗，患者心悸症状逐渐频繁，-03-08TEE：左心耳侧壁4.7*3.3mm中等密度团块回声，不排除血栓，门诊进一步完善左房三维CT检查未见异常密度影，收入我科进一步诊治。
高血压10年，最高/90mmHg，目前替米沙坦80mgqd，自诉平时血压可；发现糖尿病半年，平时二甲双胍0.5gqd，血糖控制欠佳；年因“椎管内肿瘤”于北医三院行肿瘤切除；否认药物、食物过敏，否认传染病病史及手术、外伤史；无吸烟、饮酒史。
工厂职员，已退休8年。无吸烟、饮酒史。
否认家族遗传病史。
T36.4℃P82次/分R21次/分BP/85mmHg。神志清，精神可，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无明显水肿。
血常规：WBC9.66×10^9/L，HGBg/L，PLT×10^9/L
尿、粪便常规正常。
血生化：ALT42IU/L，AST34IU/L，GGTIU/L，TBil31.0μmol/L，DBil11.5μmol/L，Scr98.22μmol/L，BUN5.65mmol/L，Glu8.84mmol/L
K+4.47mmol/L，Na+.0mmol/L，Clˉ90.0mmol/L。
凝血功能、甲状腺功能无异常。
阵发性心房颤动
2型糖尿病
高血压病
椎管内良性肿瘤术后
左心耳团块影原因待查：血栓？梳状肌？其他
诊疗思路
一、病例特点
1.老年男性，慢性病程。
2.主要表现为反复心悸，逐渐发作频繁。
3.既往：高血压病、糖尿病病史。椎管内良性肿瘤手术史。无吸烟、饮酒史。
4.体检示：无明显阳性体征。
5.辅助检查：空腹血糖：8.84mmol/L，CCR：98.22umol/L,D-Dimer:72ng/mL。
入院心电图：窦性心律，房性早搏。经胸UCG：LA32mm，升主动脉内径39mm，左室舒张功能减退;胸部CT平扫：两肺多发微小结节影，考虑双肺陈旧结核，双肺肺气肿，左侧胸膜肥厚伴钙化。-11-02、-12-24、-03-08三次TEE检查：左心耳侧壁中等密度团块回声。左房三维CT检查未见异常密度影。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.阵发性心房颤动：
老年男性，间断心悸，非突发突止，每次数分钟到数小时不等，发作时间小于7天，可自行恢复。心悸发作时查体：脉搏短促，心律绝对不齐，第一心音绝对不整，心电图提示心房颤动，动态心电图提示间歇性房颤，故考虑阵发性房颤的诊断。
2.高血压病1级很高危：患者有高血压10年，最高/90mmHg，目前替米沙坦80mgqd，平时血压可，合并糖尿病，故该诊断成立。
3.2型糖尿病：患者有糖尿病病史半年，平时二甲双胍0.5gqd，血糖控制欠佳，入院空腹血糖：8.84mmol/L。故考虑该诊断成立。
4.椎管内良性肿瘤术后：根据既往病史及肿瘤病理结果诊断。
5.左心耳团块影原因待查：血栓？梳状肌？其他：患者三次TEE检查：左心耳侧壁中等密度团块回声，大小略有变化，血栓不排除，但三次TEE检查左心耳团块密度无改变，与周围正常心肌组织密度相似，且左房三维CT检查未见异常密度影，不排除左心耳正常结构如粗大梳状肌所致。
（二）鉴别诊断
1.阵发性房颤的鉴别：1持续性房颤：心悸症状间断出现，发作时心电图提示心房颤动，可自行转为窦性心律，发作时间小于7天，排除持续性房颤。2房性心动过速：患者有频发房性早搏，短暂房性心动过速，当出现紊乱性房速时心室率可不规则，需要与房颤相鉴别。3心房扑动：临床上有一种不典型房扑，AFL波形态不完全一致，频率不完全规则，常超过次/分，但心电图表现仍以心房扑动为主，部分时间表现为房颤，心室率不规则，习惯上称为不纯性房扑。
2.左心耳口部团块的鉴别：左心耳血栓必须与梳状肌、混响伪影、多叶间隔及严重的SEC区别开来，在临床检查中，粗大的肌束多被误认为是血栓或心房内肿物，应予以注意。左心耳血栓的评估方法主要有：
a.经食管超声心动图（TEE）：TEE检测左心耳血栓形成的灵敏度和特异度接近%，是诊断左心耳血栓和评价其结构及功能的“金标准”。在TEE左心耳成像中使用造影剂可提高血栓的可视化程度，帮助鉴别血栓和其他结构。3D-TEE可以实时评估左心耳的形状和大小，可以系统地显示左心耳结构，并更精确评价左心耳的容积和功能，比使用2DTEE更准确。另外，3D-TEE还可提供额外信息，有助于区分血栓与肌小梁等其他结构，可获得血栓空间构象。
b.心脏声学造影（CE）：CE可有效确诊或排除房颤患者左心耳血栓，可提高TEE检测左心耳血栓阳性或阴性的价值。
c.心脏CT：心脏CT是检测和鉴别左心耳血栓和循环瘀滞的敏感方法，尤其心脏CT延迟成像是可靠的替代TEE检测左心房/左心耳血栓，避免TEE不适和风险。
d.心脏CMR：CMR可以精确直观地显示左心耳的大小和功能，在探测房颤患者左心耳血栓方面具有潜力，但空间分辨率降低，及检查时的诸多禁忌证限制了其在临床上的使用。
e.心腔内超声（ICE）：ICE可从不同角度观察左心耳血栓或异常组织的形态、基底部附着情况，了解异常组织的空间构型。
三、检查计划
心腔内超声（ICE）检查。
四、治疗计划
1.低盐低脂饮食，保持情绪稳定，适量活动，避免劳累，避免食用刺激性食物及饮品。
2.常规抗凝（达比加群mgbid）、降压、降糖、补钾、PPI。
3.导管射频消融术
年3月12日行房颤导管射频消融术，术中ICE检查提示左心耳口部为粗大梳状肌，结合既往TEE、左房三维CT成像综合结果进一步明确了诊断。术后常规抗凝（达比加群mgbid）、降压、降糖、补钾、PPI。该患者经治疗好转，出院。
阵发性心房颤动
2型糖尿病
高血压病
椎管内良性肿瘤术后
左心耳粗大梳状肌
1.低盐低脂饮食，保持情绪稳定，适量活动，避免劳累，避免食用刺激性食物及饮品。
2.常规抗凝（达比加群mgbid）、降压、降糖、补钾、PPI。
3.定期门诊随诊，检查心电图及动态心电图。
专家讨论
山西医院梁斌：该病例在临床不少见，TEE检查提示存在于左心耳口部的团块不能排除血栓时，临床处理通常较保守，该病例通过不同检测手段证实左心耳口部团块影非血栓而是粗大的梳状肌，特别是术中使用ICE证实不是血栓，方法简便新颖，唯一疑问就是：当TEE无法明确是否血栓时，ICE是如何确定不是血栓？ICE对排除血栓有何独到之处？
中国医院邹德玲：当TEE提示左心耳血栓而左房CT未发现血栓的患者，临床上建议先行抗凝治疗，足够剂量、规律的抗凝药多数血栓可消除，该患者规律抗凝半年后仍存在同等密度团块，我们应考虑左心耳是否真正血栓，而且术中ICE较TEE检测左心耳血栓或梳状肌更清晰，更直观。
首都医科医院董建增：判断左心耳血栓从两个方面1血栓的特点及临床抗凝治疗的反应，血栓的密度高及抗凝治疗效果差，血栓可能性小2第一点+TEE、CT、MRI结合对左心耳异常团块判断基本能明确左心耳团块的性质，心房三维CT对鸡翅型左心耳血栓的鉴别意义更大，但临床上也有左房CT未看见血栓而TEE检测到较小血栓的报道。当左心耳血栓时，心脏MRI提示含铁血红素沉着具有特异性，但当血栓较小时，分辨率相对较低。临床上，血栓检出率差别较大，医院血栓检出率1%，但大多中心血栓检测率4-6%，临床上其实很多所谓的血栓并不是血栓。
医院李建平：临床上，当不能确定血栓时，抗凝药物的反应以及不同影像学检测结合可进一步明确是否血栓。当确定是血栓时，不同抗凝药物疗效不一，尽管临床实践中对新型抗凝药物可不用监测，但临床研究中对新型口服抗凝药物的监测实属必要，特别是当患者对抗凝药物治疗疗效反应不佳时。传统的抗凝药物华法林对抗凝效果不佳的血栓也不失为一种可选办法。另外，当临床上确定是机化血栓时，能否行射频消融术？
首都医科医院马长生：该患者三次TEE检查：左心耳侧壁中等密度团块回声，虽然大小略有变化，但不考虑血栓所致。原因如下：1患者三次TEE检查左心耳团块密度无改变，与周围正常心肌组织密度相似，且左房三维CT检查未见异常密度影，左房CT排除血栓的阴性价值高，故不排除左心耳正常结构如粗大梳状肌所致。2患者对抗凝治疗的反应：患者抗凝治疗半年，左心耳团块无显著变化，若是血栓，抗凝反应相对较好，但临床上使用抗凝药物本身并不能消除血栓，使用抗凝药物是为了不再长出血栓，血栓的溶解靠的是人体的纤溶系统。另外，高密度或机化血栓很少（不超过5%），该患者左心耳团块影密度较高，结合其与耳壁密度的对比，不支持。左心耳机化血栓患者，不适合左心耳封堵术，能否射频消融有争议。33D-TEE有助于区分血栓与肌小梁等其他结构，可获得血栓空间构象，如存在左心耳部异常回声难以鉴别血栓及其他时，推荐使用3D-TEE明确。④术中心腔内超声（ICE）检查反复确认，但不适宜术前评估。
点评总结
该房颤病例中出现的左心耳团块回声临床上较常见，但经常因无法明确诊断或鉴别存在困难导致治疗滞后或过度治疗，具有代表意义。当患者左心耳出现异常团块回声，应当综合分析，并采用不同的检测手段予以明确。鉴别存在难度不代表鉴别不清，只要多角度加以分析，再通过相应的检测手段去了解异常团块的特点、空间构想一定能够拨开迷雾。
欢迎转发，欢迎参加！
长按