急性肺栓塞是一种常见的心血管病急症，是急诊常见的三大致死性心血管病之一，但其临床表现常常缺乏特异性，容易误诊漏诊。其病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小、受累肺动脉的横截面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内纤溶功能状态等，相应的心电图变化也多种多样。下面从一则典型病例来认识急性肺栓塞的心电图特点。
一.病例资料
患者，女性，74岁，以"突发呼吸困难、晕厥"为主诉入院，入院2天、6天的心电图表现如图1所示。
图1.该例74岁患者的心电图
图像解析：图A为入院2天心电图，示窦性心律，心率96次/分，心电轴55°，PR间期ms，QT间期ms，I导联S波深达0.3mV，III导联明显Q波，T波倒置，V1~V4导联T波倒置，呈典型急性肺栓塞的心电图改变。图B是入院6天心电图，示窦性心律，心率95次/分，PR间期ms，QT间期ms，心电轴°，I导联S波增宽加深，III导联有Q波，T波倒置，V1~V4导联T波倒置，V1导联呈qR型，呈典型的右束支阻滞。经检查肺动脉主干完全堵塞，入院12天心电图示窦性心律，I导联有S波，III、V1~V5导联T波倒置，倒置的T波逐渐变浅，V1导联S波挫折粗顿。
鉴别诊断：急性心肌梗死（AMI）。
分析：II、III、aVF导联上的Q波和T波倒置，容易被诊断为下壁AMI；右胸导联上的T波倒置反映右心负荷增加；V1~V5导联的T波倒置逐渐变浅，右束支阻滞呈一过性，AMI的心电图上没有以上变化，易于鉴别诊断。不过，因为肺栓塞的心电图改变会随时间而动态变化，应多次检查分析。
临床诊断
增强CT成像显示双肺多发性肺栓塞。
二.心电图表现
急性肺栓塞的心电图表现和诊断要点如下。
1.心律失常
（1）窦性心动过速：最常见的心电图改变。心率多在~次/分，大于90次/分有诊断意义。
（2）房性心律失常：常有房扑、房颤、房速或房性期前收缩，也可发生缓慢心律失常。
2.典型的SIQIIITIII图形
这是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，发生率约15%~25%，即I导联上出现S波或S波变深（0.15mV），III导联上出现Q波和T波倒置（图1），Q波和T波倒置可扩展至aVF导联，也可合并下壁ST段轻度抬高。
3.完全性或不完全性右束支阻滞
其发生率平均25%，出现在V3R、V4R、V5R导联上的意义与V1导联相似，可合并ST段抬高，V1~V2导联上T波直立，类似前壁或后壁AMI图形。右束支阻滞常是一过性（图1），也可持续3个月到3年。
4.QRS电轴
急性肺栓塞的QRS电轴多数右偏（图1B），少数左偏（≤-30°）。
5.P波增高
当PII0.25mV时，即所谓的"肺型P波"，可见于2%~30%的肺栓塞病例，可能源于右心房扩大。
6.QRS波群改变
S波改变有单纯SI加深、粗顿、小挫折，文献报道达0.15mV有诊断意义。I导联和aVL导联上R/S1或RaVR变宽，或SV1、V3R、V5R切迹、挫折、粗顿、变宽，结合病情动态观察也有助于诊断。
7.ST段改变
可出现ST段下降，也可出现ST段抬高，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联（V1~V2）也可出现ST段抬高，酷似AMI。
8.T波改变
胸前导联T波倒置是急性肺栓塞的最常见改变之一，约为40%，V1、V2导联出现T波倒置亦有诊断价值，也可出现在下壁导联。T波倒置多为对称性，出现类似"冠状T"改变，倒置的深度不等，可达1.7mV。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅（图1），与AMI不同。
三.主要鉴别诊断
急性肺栓塞和AMI均多发于中老年人，二者的症状和心电图改变有不少相似之处，肺栓塞最容易被误诊为AMI。急性肺栓塞被误诊为AMI的最大"陷阱"是心电图改变，如TV1~V4倒置，QIIITIII型（有时波及aVF导联），或伴有ST段抬高或下降。通常肺栓塞的心电图除ST段、T波改变外，心电轴右偏明显，或出现SIQIIITIII及肺型P波，心电图改变常常在1~2周内明显好转或消失，与AMI患者不同。AMI出现S1加深者少见，不完全性右束支阻滞或V1~V5R上S波挫折、粗顿也少见，胸前各导联T波倒置的程度多从右向左加深；急性肺栓塞则相反，从右向左变浅。
四.心电图变化的要求
急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心室扩张和右心室功能不全、心肌缺血，典型心电图改变多由于大块肺栓塞引起，不典型者可能由小块肺栓塞引起，或同时存在其他心血管病，或受药物治疗的影响等。急性肺栓塞的心电图可能随时间而变化，对其检查和分析有以下要求。
1.多次检查，动态观察，前后比较。
2.就诊时心电图可出现一项或多项改变，不能求全。
3.注意心电图微小变化和残留变化。
4.注意合并情况的心电图反应。
5.治疗可能影响心电图改变。
6.根据心电图改变可以推测病程。
7.任何心电图改变的解释必须结合临床。
溶栓和抗凝是急性肺栓塞的重要治疗方法。心电图的演变在评价肺栓塞治疗效果中发挥重要作用。溶栓治疗后患者的心电图上SI、QIII、TIII可以消失或变浅，胸前导联T波改变也可以间接判断溶栓效果。部分患者溶栓后胸前导联上T波倒置加深，然后变浅，这是溶栓成功后右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
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急性肺栓塞不再慌8张图轻松掌握急性肺栓塞（PE）的临床表现变化多端，且缺少特异性；其相关的辅助检查不是缺少敏感性，就是需要高端的技术设备且费用不菲；此外，有些辅助检查还存在一定的创伤和风险。
当面对可疑的PE患者时，如果全面检查，可能会徒劳无功，枉费钱财；而不做相关检查，又恐因误、漏诊给患者带来性命之忧。因此，PE的诊断一直是临床医生需要经常面对的巨大挑战。
为此，笔者摘录编译了国、内外相关专业组织最新指南[1]、[2]、[3]中的精彩诊断图表，希望可以帮助我们相对轻松地应对上述挑战。
多数PE患者会因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血等症状而被疑诊，其相关的体征包括呼吸频率增加（20次/min）、心率加快（90次/min）、血压下降及紫绀等。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液动力学储备严重降低[1]、[4]。
对于具有上述这类表现的疑似PE患者，新近的指南大多建议采用「三步走」策略，即：首先进行临床可能性评估；然后进行初始危险分层；最后按评估结果选择适当的检查策略，以明确诊断。
临床可能性评估大多数指南均推荐选用加拿大Wells评分[5]、[6]或修正的Geneva评分[7]、[8]，对疑似患者的PE可能性进行临床评估。这两种评分标准简单易懂，所需临床资料较易获得，医院普及。而其新近的简化标准，具有更好的临床实用性和简便性，且有效性也已得到证实（图1、图2）[1]、[2]。
图1评估急性PE可能性的Wells评分
图2评估急性PE可能性的修正版Geneva评分法
初始危险分层相关指南推荐对疑似急性PE的严重程度进行初始危险分层（图3）以评估患者的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要依据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为高危PE。
其中，休克或持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg，持续15分钟以上；并可排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续低血压，则为非高危PE。此分层方法对于患者诊断和治疗策略的选择，都具有重要意义。
图3急性PE的初始危险分层[1]
明确诊断的检查策略1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组（年）[1]、欧洲心脏病学会（ESC，年）[2]指南的建议如下：
1.1危险分层为高危（伴休克或持续低血压）的疑似PE：此类患者的PE临床可能性评估分值通常很高，可随时危及生命，应首选CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断（I类推荐，证据水平C，I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症（ACS）和主动脉夹层。
医院条件所限，无法行CTPA，则首选床旁超声心动图检查（I，C），以期发现患者急性肺动脉高压和右心室功能障碍的证据。
对因病情不稳定，不能行CTPA检查的患者，如超声心动图证实有右心室功能障碍，足可立即启动再灌注治疗，而无需进一步检查；如果发现右心血栓，则更可强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐采用加压静脉超声成像（CUS），检查患者有无下肢深静脉血栓形成（DVT）。
如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图检查（Ⅱb类推荐，证据水平C，Ⅱb，C），以寻找有无静脉或肺动脉血栓。患者病情一旦得到稳定，应考虑通过CTPA确定最终诊断。对于疑诊ACS而直接送往导管室的不稳定患者，在排除ACS后，如考虑PE可能，可行肺动脉造影检查（Ⅱb，C）（见图4）。[1]图4高危疑似PE患者的诊断流程
1.2危险分层为不伴休克或低血压的非高危疑似PE：根据患者PE临床可能性评估结果，决定下一步诊断策略（I类推荐，证据水平A，I，A）。对于临床可能性为低、中度或PE可能性小的患者，先进行高敏血浆D-二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射（I，A）。
其中，临床可能性为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏D-二聚体水平正常，可排除PE（I，A）：对临床可能性为中度的患者，如中敏法检测D-二聚体阴性，仍需进一步检查（Ⅱb，C）；而临床可能性为高的患者，需行CTPA明确诊断（图5）。图5非高危疑似PE患者的诊断流程
疑似PE的最新观点美国医师协会（ACP，年）在分析了最新的临床实践指南及研究文献以后认为，先前的指南可能会导致D-二聚体和影像检查的滥用，并在其最新版的疑似PE患者诊断指南（ACP，年）中，提出了以下观点[9]：
1.对于临床评估为低度可能性的低危疑似PE，可使用相关的PE排除标准（PERC，图6）作进一步评估。当PERC评分为0分（阴性）时，则PE的可能性＜1%，无需进行包括CT成像或D-二聚体检查等在内的相关检查；当PERC评分＞0分（阳性，或不符合全部的排除标准）时，需使用高敏D-二聚体检查作进一步的危险分层。图6临床评估为低度可能性低危疑似患者的PE排除标准
如D-二聚体水平正常（最好通过年龄×10进行校正，或＜ng/mL，下同），不需进行影像检查；如D-二聚体水平升高，则应行影像检查（图7）。但值得注意的是，PERC不适用于PE临床可能性为中度或高度可能性疑似患者的评估。
2.对于临床评估为中度可能性的疑似PE，需进一步使用高敏D-二聚体检查进行危险分层。如其血浆D-二聚体水平正常，不需进行影像检查；如D-二聚体水平升高，则应及时行影像检查（图7）。图7ACP推荐的疑似PE患者诊断流程
3.对于临床评估为高度可能性的疑似PE，需进行CTPA。当无条件行CTPA检查，或存在禁忌证时，可选择通气-灌注（V/Q）肺扫描。但此类患者不应选择D-二聚体检测，因为其阴性，并不能排除患者影像检查的需要（图7）。
4.上述新观点与原有指南的主要区别是，新观点主张使用PERC评估来减少临床评估为低度可能性患者的D-二聚体检查。因为最新研究发现，这类患者的PE风险低，且D-二聚体检查所存在的假阳性，可能导致不必要的影像检查。也就是说，检查的风险要大于获益。此外，APC还推出了疑似PE患者影像检查的最新建议及其理由，可供临床借鉴（图8）。
图8ACP推荐的疑似PE患者影像检查建议
参考文献：
1.
本文编辑：佚名
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