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风湿科医生应警惕！
医院的主任接诊了一位20多岁的女性患者，这位患者腹胀、疲劳好几天了，淋巴结活检显示淋巴增生明显，那么主任最终如何确定病因呢，我们一起来学学主任的临床思维吧。
病例资料
病例摘要：20+岁女性，既往体健，数日前出现进行性腹胀、右侧腹部不适、鼻出血、恶心、厌食和疲劳，但没有发热、寒战或盗汗。8个月前HIV筛查和结核菌素皮肤测试均为阴性。
查体：无发热，颈前、颈后淋巴结无压痛；右肺底部叩诊浊音；心动过速，心率次/min，节律正常；腹部隆起，弥漫性压痛，液波震颤阳性；无皮肤损伤、脱发、口腔/鼻腔溃疡、关节痛、关节炎、神经症状及下肢水肿。
实验室检查：
血常规：白细胞计数11./L（4.0–9./L），淋巴细胞40%，血红蛋白96g/L（–g/L），血小板计数/L（–35/L），有少量破碎细胞。
血生化：肌酐1.41mg/dl（0.7–1.3mg/dl），一周后恶化至2.19mg/dl。白蛋白2.7g/dl（3.5–5g/dl）。肝功能正常。红细胞沉降率（ESR）mm/h（0-15mm/h），C反应蛋白（CRP）.9mg/L（8.0mg/L）。血清铁蛋白ng/mL（24–ng/mL），乳酸脱氢酶IU/L（90–IU/L），结合珠蛋白正常。
血清学抗体：抗核抗原（ANA）阳性，滴度为1:（正常1:40），抗SS-A/Ro抗体8.0U（0.0–0.9U）。抗dsDNA、抗Sm、抗RNP和ANCA（-）。直接Coombs试验阳性，有高丙种球蛋白血症，IgGmg/dl（正常-mg/dl）。补体水平正常。
影像结果示：胸腔积液，中度腹水，肝肿大。
PET/CT：多部位氟代脱氧葡萄糖（FDG）淋巴结肿大（膈上和膈下），伴肝肿大和腹水。
图1：PET/CT图像
腹腔穿刺术：淋巴细胞渗出性腹水。革兰氏染色和培养、真菌和抗酸染色、结核干扰素-γ释放试验、EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、HIV检测均为阴性。
诊断性腹腔镜检查：腹水为棕色，性质混浊，但未发现腹膜表面肿块，提示结核性腹膜炎。
淋巴结活检：淋巴增生和明显的滤泡间浆细胞增多症。
图2：淋巴结活检结果
肾活检：血栓性微血管病变伴弥漫性肾小球内皮损伤，然而，免疫染色显示“满堂亮”免疫球蛋白和补体染色（-）。
图3：肾活检情况
根据病史和检查结果，主任首先排除了结核、EB病毒、HIV、梅毒和HHV-8等传染性疾病。由于淋巴结活检提示明显的滤泡间浆细胞增多症，经验丰富的主任马上想到了特发性多中心型Castleman病（MCD）的可能。当然，这位患者也可能诊断为自身免疫性或自身炎症全身性疾病，包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）成人Still病（AOSD）、自身免疫性淋巴增生综合征（ALPS）、IgG4相关性疾病等等。我们应如何排除这些疾病呢？
Castleman病和其他风湿病的鉴别
▌自身免疫性结缔组织疾病：SLE和RA
一项研究显示，在33名SLE患者中有5名（15%）具有MCD的特征，如全身或局部淋巴结肿大。另一方面，MCD患者也可能会出现SLE表现，例如关节炎、皮肤表现或肾脏疾病等，可能导致误诊。美国风湿病学会的SLE诊断标准如表1所示，若要诊断SLE则必须满足11条标准中的至少4条。
表1：美国风湿病学会的SLE诊断标准
尽管本病例满足了上述标准中的4条，但由于：
①肾活检免疫荧光并未证明免疫复合物介导的肾小球肾炎，不支持狼疮性肾炎的诊断；
②SLE淋巴结病变的特点是不同程度的凝固性坏死伴苏木素小体或反应性滤泡增生，然而该病例颈部淋巴结活检显示淋巴增生和明显的滤泡间浆细胞增多症，而这正是MCD的特征。
所以，主任排除了SLE诊断。
无独有偶，淋巴结病常与RA相关。RA在临床多见，诊断如下：
1.临床表现：RA最容易导致关节受累，尤其是小关节，如手指、手腕、胳膊肘、膝盖和脚趾关节等，表现为疼痛、肿胀，关节炎症。除了小关节受累外，对称性关节受累、多关节受累都是RA的常见表现。另外，患者会出现晨僵，表现为起床以后关节发紧、发皱、发黏、不灵活，过一段时间运动以后慢慢缓解。晨僵超过1小时，对诊断有帮助；
2.血清学检查：如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体检测，对于RA早期诊断有帮助；
3.影像学检查：如超声、磁共振以及X线等影像检测，可以早期发现有炎症的关节，对于RA的诊断有帮助。
临床医生综合临床表现、血液学检查，以及影像学检查，最后确定RA的诊断。然而，在此病例中，无论是病史还是血清学抗体检测，均未发现明显的RA证据，故不予考虑。
▌AOSD
AOSD是一种类似于系统性青少年特发性关节炎的全身自身炎症性疾病，只不过是成年后发病。在临床上，AOSD有时与MCD比较相像，特别是如果关节炎先于其他MCD表现发生时，容易误诊。
目前，AOSD尚无特异性诊断方法，也无统一的诊断标准。对于疑似患者，推荐较多的是使用日本Yamaguchi标准或美国Cush标准进行排除性诊断。
美国Cush标准的必备条件为：
①发热≥39℃；②关节痛或关节炎；③类风湿因子1:80；④ANA1:；
另需具备下列任意2项：
①血白细胞≥15xg／L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大、脾大或淋巴结肿大。
另外，根据年MCD诊断指南，淋巴结活检有助于鉴别MCD与AOSD。
在本病例中，患者的浆膜炎、血象升高、炎性指标升高等表现与AOSD非常相似，但患者并没有发热和关节炎，ANA也是阳性，再加上AOSD的淋巴结活检特点是慢性非特异性炎症或反应性增生，与本病例不符，所以主任否决了AOSD的诊断。
▌ALPS
ALPS是一种罕见的非恶性淋巴增生性疾病，其确切病因尚未详细阐明。ALPS的临床表现包括淋巴结肿大、脾肿大和自身免疫性血细胞减少，这是由于T细胞凋亡受损导致淋巴细胞增殖失控引起的。其组织病理学特征可能与MCD的相似。
ALPS的诊断标准于年由共识制定，于0年修订。共识认为淋巴细胞增生（有/无脾肿大和/或淋巴结病）是ALPS最重要的临床表现。此外，联合双阴T细胞和体外细胞凋亡功能两项指标共同进行检测，对识别所有类型的ALPS患者最为有利。虽然该病例有淋巴增生，但其淋巴结活检更重要的特征是滤泡间浆细胞增多症，更贴合MCD的诊断。
▌IgG4相关性疾病
IgG4相关性疾病是一种慢性、进行性炎症伴纤维化的疾病。它虽然直到21世纪才被大众认识，但实际上在人类历史上存在已久，且临床上并不罕见。最早
本文编辑：佚名
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