基护
常见输液故障及排除方法p
(一)溶液不滴
1.针头滑出血管外液体注入皮下组织，可见局部肿胀并有疼痛。处理:将针头拨出，另选血管重新穿刺。
2.针头斜面紧贴血管壁妨碍液体顺利滴入血管。处理:调整针头位置或适当变换肢体位置、直到点滴通畅为止。
3.针头阻塞一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头端的输液管，若感觉有阻力，松手又无回血，则表示针头可能已阻塞。处理:更换针头，重新选择静脉穿刺。切忌强行挤压导管或用溶液冲注针头，以免凝血块进入静脉造成栓塞。
4.压力过低由于输液瓶(袋)位置过低或病人肢体抬举过高或病人周围循环不良所致。处理:适当抬高输液瓶(袋)或放低肢体位置。
5.静脉痉挛由于穿刺肢体暴露在冷的环境中时间过长或输入的液体温度过低所致。处理:局部进行热敷以缓解痉挛。
(二)茂菲滴管液面过高
可以将输液瓶(袋)从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶(袋)内的针头露出液面上。必要时，可用手挤压输液管上端，瓶(袋)内空气即进入输液管内，使液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上，继续进行输液。
(三)茂菲滴管内液面过低
可用左手捏紧茂菲滴管下端的输液管，右手轻轻挤压茂菲滴管上端的输液管，待液体进入茂菲滴管内后，松开左手即可。
(四)输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降
检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液器。
内科
急性心肌梗死p
1.疼痛:最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。
疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。
2.全身症状:一般在疼痛发生后24~48h出现，表现为发热心动过速、白细胞增高和血沉增快等。体温可升高至38℃左右，很少超过39℃,持续约1周。
3.胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。
4.心律失常:多发生在起病1~2天，24h内最多见。
各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩室颤是AMI早期，特别是病人入院前的主要死因。
下壁AMI易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。
前壁AMI易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。
5.低血压和休克：一般多发生在起病后数小时至1周内。
疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克。主要为心源性休克，为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。
6.心力衰竭:主要为急性心力衰竭，为AMI后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等症状，重者可有肺水肿。
1.心电图：最具诊断意义
(1)特征性改变
①面向坏死区周围心肌损伤的导联上出现ST段拾高呈弓背向上形面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波(病理性Q波)
②面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。
③在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
2.动态性改变
①在起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波，为超急性期改变。
②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线数小时~2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。
③如果早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。
④数周至数后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
3.定位诊断
V1、V2、V3导联示前间壁MI
V3-V5导联示局限前壁MI
V1-V5导联示广泛前壁MI
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁MI
Ⅰ、aVL导联示高侧壁MI
V7-V8导联示正后壁MI
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联（尤其是V4r.）尤其是ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标。
4.超声心动图：诊断室壁瘤和乳头肌功能失调
5.放射性核素检查：有助于判定心室的功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和室壁瘤。
6.实验室检查
1）白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高
2）血清心肌坏死标志物:于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时测定
①心肌肌钙蛋白1(cTnl)或T(CTnT)：诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标
在起病2~4小时后升高，cTnI于10~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。
②肌酸激酶同工酶(CK-MB)：起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。
CK-MB适于早期(4h)AMI诊断和再发MI诊断。
连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK-MB峰值前移(14以内)。
③肌红蛋白：有助于早期诊断但特早性较差，于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰;24-48小时内恢复正常。
④肌酸激酶CK、天门冬氨酸氨基转移酶AST、乳酸脱氢酶LDH。
若无禁忌证，应立即(接诊后30分钟内)予以溶栓治疗。年龄≥75岁首选PCI。
1)适应证
①2个或2个以上相邻导联S-T段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI
伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，病人年龄＜75岁。
②ST段显著抬高的AMI病人年龄＞75岁(经慎重权衡利弊仍可考虑）。
③STM发病时间已达12~24小时，如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高的病人可考虑。
2)禁忌证
①出血性脑卒中病史，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
②近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)外科大手术、创伤史，包括脑外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10分钟)的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺。
③未控制的重度高血压(/mmHg)或有慢性重度高血压病史。
④疑有主动脉夹层、中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或畸形。
⑤出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。
1.疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关。
2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
4.潜在并发症:心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死。
5.恐惧与起病急、病情危重、环境陌生等因素有关。
1.疼痛:胸痛（可单独考）
（1）休息:发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视
（2）饮食:起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。
（3）給氧:鼻导管给氧，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
（4）止痛治疗的护理:遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在mmHg以上。
（5）溶栓治疗的配合与护理
（6）协助评估病人是否有溶栓禁忌证。
（7）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。
（8）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应:①过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等;②低血压(收缩压低于90mmHg);③出血:包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处理。
（9）溶栓疗效观察
①胸痛2小时内基本消失。
②心电图ST段于2小时内回降50%。
③2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律。
④cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血情CK-MB峰值提前前出现(14h以内)。
⑤冠状造脉造影直接判断溶栓是否成功。
2.活动无耐力
(1)评估进行康复训练的适应证
住院期间开始康复的指征包括:①过去的8小时内没有新的或再发胸痛②肌钙蛋白水平进一步升高③没有出现新的心衰失代偿先兆（静息呼吸困难伴湿罗音）③过去8小时内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变④静息心率50-次/分⑤静息血压90~mmHg/60-mmHg⑥血氨氧饱和度95%
（2）解释合理运动的重要性
主张早期运动，实现早期康复；适宜的运动能降低血中胆固醇浓度和血小板聚集率，减缓动脉硬化和血栓形成，避免再发。
（3）制订个体化运动处方：推荐住院期间4步早期运动和日常生活指导计划
A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30度，双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气，5组1次;下午取床旁坐位或站立5分钟。
B级：上午床旁站立站立5分钟;下午床旁行走5分钟
C级：床旁行走10分钟/次，2次/天。
D级：病室内活动，10分钟1次，2次/天。
（4）活动中监测
避免或停止运动的指征:①运动时心率增加20次分;②舒张压≥mmHg③与静息时比较收缩压升高40mmHg以上，或收缩压下降10mmHg;④明显的室性或房性心动过速⑤二或三度房室传导阻滞⑥心电图有ST段动态改变⑦存在不能耐受的症状，如胸痛、心悸、气短、头晕等。
2.有便秘的危险
（1）评估排便情况
（2）指导病人采取通便措施
①合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。
②无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮。
③适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。
④一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻药，以防止便秘时用力排便导致病情加重。
⑤可允许病人床边使用坐便器，排便时应提供隐蔽条件,如屏风遮挡。
⑥一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。
3.潜在并发症:心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死(可单独考)
（1）严密心电监护:特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测。监测电解质和酸碱平衡状况。
（2）严密监测血压:动态观察病人有无血压下降，一旦发现病人有血压下降趋势及时汇报医生，遵医嘱给予升压、补液等处理。
（3）心衰的观察与护理
严密观察;避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素;必要时做好有创血流动力学监测，一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。
（4）准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时做好抢救准备。
5.恐惧：(1)简要解释病情及治疗方案(2)环境介绍(3)心理疏导(4)减少干扰
外科
开放性气胸p
1.呼吸功能障碍：患侧胸膜腔负压消失→患肺萎缩失去气体交换功能→患侧压＞健侧→纵隔向健侧移位→健侧肺扩张受限。
2.纵隔扑动：影响静脉回心血量，致循环功能障碍；吸气时，纵隔向健侧移位，呼气时，又移回患侧。
3.低氧气体在双侧肺内重复交换致患者严重缺氧。
1.症状：明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀，重者伴有休克症状。
2.体征：①患侧有伤道，气管向健侧移位②呼吸时可闻及吸吮样“嘶嘶”声③颈胸部皮下可触及捻发音④患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
1.紧急封闭伤口：首要措施。在深呼气末时封盖伤口，加压包扎固定，迅速转运。
2.安全转运：呼困加重或张力性气胸，可在呼气时暂时开放密闭敷料，排出高压气体再封闭伤口。
3.急诊处理：及时清创、缝合胸壁伤口，并进行胸腔穿刺抽气减压，必要时胸腔闭式引流。
4.预防和处理并发症：吸氧；补充血容量；应用抗生素。
5.手术治疗：有器官损伤或进行性出血者行开胸探查术。
张力性气胸临床表现p
1.症状：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。
2.体征：①气管明显移向健侧，皮下气肿②患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音③呼吸活动度降低，听诊呼吸音消失。
胸腔闭式引流的护理p
1.保持管道密闭
①用凡士林纱布严密覆盖胸壁引流管周围;②水封瓶始终保持直立，长管没入水中3~4cm;③更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入;④放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置;⑤随时检查引流装置是否密闭，防止引流管脱落。
2.严格无菌操作
①保持引流装置无菌，定时更换引流装置，严格遵守无菌技术操作原则;②保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿，及时更换;③引流瓶位置低于胸壁引流口平面60~cm。
3.保持引流通畅
①定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲和阻塞。
②病人取半坐卧位，常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利胸膜腔内液体和气体的排出，促进肺复张。
4.观察记录引流
①密切观察并准确记录引流液的颜色、性状和量。
②密切注意水封瓶长管中水柱波动的情况，以判断流管是否通畅。一般水柱上下波动的范围约为4~6cm。
③若水柱波动幅度过大，提示不可能存在肺不张;若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全复张。
④若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应通过捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶中的粗玻璃管，促使其恢复通畅，并立即通知医师处理。
5.处理意外事件
①若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭胸壁伤口处皮肤，消毒处理后，以凡土林纱布封闭
伤口，并协助医师进步处理;②若引流瓶损坏或引流管从胸壁引流管与引流装置连接处脱落，立即用双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。
6.拔管护理
①拔管指征:留置引流管48~72小时后，如果引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅，24小时引流液量50m，脓液10ml,胸部X线显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促，即可考虑拔管。
②拔管方法:协助医师拔管，嘱病人先深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。
③拔管后护理:拔管后24小时内，应注意观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常及时通知医师处理。
气胸术后并发症：胸腔内感染并发症p
1.密切监测体温2.胸腔闭式引流严格无菌操作（同上）3.协助患者咳嗽咳痰4.遵医嘱合理使用抗菌药
END
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本文编辑：佚名
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