作者：雀山
来源：双鸭山科研小黑屋
图片：网络（侵删）
病例4
26岁女性，外科术后，心悸、气促1天，现无法平卧，既往无类似症状，NT-proBNPpg/ml，心电图如下。术前心脏彩超正常。
图4-1整齐的窄QRS波，频率大概为次/分左右，QRS波前面并没有看到P波，如果不看病史单纯看心电图，很容易就诊断为阵发性室上速，可以使用心律平或者维拉帕米复律。但是，这位患者以前没有心悸发作过，现在是外科术后并且已经出现了心衰症状，那就要想多一点了。我们再把图放大一点，并且和术前的正常心电图对比一下。图4-2图4-3通过对比，我们可以看到II导联上每个QRS波后面似乎都跟着一个直立的P’波，再看V2导联QRS波和T波之间也有个切迹，考虑也是P’波。我们知道，阵发性室上速的逆P一般来说在II导联上是倒置的，那这个直立的P’波是什么呢？首先对比了正常的心电图可以比较确定这个不是窦性的P，从频率上看也不是房扑，那会不会是房速呢？但是房速的话这个P’离QRS波似乎又近了点。然后最迫切的一个问题，病人已经心衰了，要怎么处理？该不该复律？该怎么复律？比较明确的就是这个肯定不是窦性心动过速，心衰症状很可能就是心律失常导致，需要进行复律。由于已经出现了急性左心衰，因此普罗帕酮和维拉帕米都存在禁忌。而胺碘酮在室上速的复律上效率比较低，需要一定的时间，患者已经气促无法平卧，不知道能不能坚持这么久，而且胺碘酮后遗作用非常强，我们就见过用胺碘酮给室上速复律结果复律后反复窦性停搏要装临时起搏器的，所以一般在室上速的复律上不会选择胺碘酮。至于电复律，在操作难度上和风险上都比较高。那怎么办？这时候，大家千万不要忘了，在室上性的心动过速上我们还有一个终极武器，那就是食道调搏。食道调搏的机器方便携带，可以随时推到床边，操作也不难，通过一条电极从鼻子顺着咽喉插到食道中段左心房后面（图4-4）。由于紧贴左心房，因此在食道导联上可以清晰地看到心房波，并且可以给予电刺激控制心房。图4-4顺利地把电极插到食道内，再连接机器，心电图如图4-5所示。图4-5我们可以从食道导联上清晰地看到，每一个QRS波后面都有一个非常清楚的P’波（箭头所指，注意在食道导联上高的是心房波矮的是心室波，因为食道电极离心房近离心室远，这就是食道调搏的优势），测量RP’间期约为0.11s，P’R间期约为0.28s，P’在II、III、aVF导联上均为直立，在V1导联上可见直立的P’波与QRS波融合为r’波，结合这些，最后考虑为高位的隐匿性左侧旁道导致的房室折返性心动过速。诊断明确，我们就给予超速抑制，食道电极次/分S1S1刺激10s，成功恢复窦性心律。图4-6病例5
55岁女性，发作性心悸3年，第一份心电图如下。
图5-1P波消失，整齐的窄QRS波，频率约为次/分，II导联上在QRS波中最后可见假S波（下图箭头），考虑是逆传的P’波融合在QRS波中，结合病史，诊断为“房室结内折返性心动过速”，给予心律平静推复律。图5-2一切都有条不紊地进行，我们也没怀疑过自己的判断，复律完之后下一步就准备安排心内电生理检查和射频消融，直到复律过程中出现了下面这样的心电图。图5-3P波还是消失的，然而QRS波变得绝对不齐，并且II导联上的假S波也不见了，这个心电图是房颤。那我们就要重新考虑一下一开始的诊断对不对了。按照“一元论”的诊断思维来看，最开始的心电图诊断为房扑也是可以的，假S波可以是逆P’波，也可以是房扑的F波。这位患者的射频消融术我们是按照房颤和房扑进行准备的，但最后事实证明我们还是想复杂了，心内电生理检查就是房室结双径路引起的房室结内折返性心动过速，反复诱发都没诱发出房颤和房扑。在急诊复律过程中出现的房颤，应该是当时急性状态下的应激，又或者是抗心律失常药物的致心律失常作用，不需要进一步处理。病例6
40岁女性，反复心悸3月，发作时心电图如下。图6-1整齐的窄QRS波，频率为次/分左右，P波消失，在QRS波后面有一个明显的逆P（P’波），测量RP’间期为0.10s，P’R间期为0.27s，根据AVNRT、AVRT和房速的鉴别诊断标准来说，这个应该是典型的房室折返性心动过速，再看正常时候的心电图。图6-2没有看到预激旁道，所以诊断为“隐匿性旁道导致的AVRT”，准备进行射频消融术治疗。一切安排就绪，直到做了心脏彩超……心脏彩超报的是——“二尖瓣后瓣脱垂并重度返流”。有器质性心脏病，那就要留多个心眼了。我们知道阵发性室上速多见于没有器质性心脏病的情况，如果有器质性心脏病，还要考虑有没有房速的可能。虽然书上说R’P’R是AVRT，R’PP’R是房速，但是也有一句话，叫“尽信书不如无书”。最后给大家看看她的心内电生理检查结果和射频消融的靶点，此处有点超纲。图6-3图6-4心内电生理检查看到，心动过速发作时A波在右心耳与界嵴交界处最早，是该处起源的房速，在这个位置进行了射频消融，房速没有再发作。病例7
老年男性，反复心悸、气促5年，加重2周，既往有冠心病、阵发性房颤病史。入院心电图如图所示。
图7-1按我们之前的步骤先去分析一下，整齐的QRS波，频率在次/分左右，但是第一步就遇到了难题，这个到底属于宽的QRS波还是窄的QRS波？为了降低点难度，我们把他上次住院窦性心律的心电图也找出来了，如下。图7-2对比两个心电图就会发现，心动过速的QRS波形态真是一言难尽。说不一样嘛，好像两个图大多数导联QRS波都长得差不多，只是宽了一点，说一样嘛，窦律的aVF有个很深的Q波，但是心动过速时aVF是R波，心动过速时V2、V3导联主波向上是Rs波，而窦律的V2、V3导联主波向下是rS波。然后再看P波，心动过速的图上QRS波前后分别有一个P’波，在V1导联上看得比较清楚，再对回II导联，可以看到它们连成了锯齿波，所以这是房扑的F波，诊断为心房扑动是比较明确的，问题就在于QRS波是哪里来源，和F波到底有没有关系？围绕这个问题，我们当时有三派的意见：（1）房扑以2:1的比例下传至心室，由于心率太快，心室内存在差异性传导，所以QRS波略增宽并且形态有所不同；（差异性传导：指当提前出现的窦性或室上性激动抵达心室，此时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传导功能，因而传导经路发生异常，使心室除极过程有所改变，以致在心电图上出现与正常形态不一致的QRS波）（2）房扑合并室速，F波是F波，QRS波是QRS波；（3）房扑合并预激。其实，一开始我看到这个心电图的时候觉得是房扑伴差传的，之所以觉得不是室速，是因为F波和QRS波之间太规律了，而且QRS波的形态跟窦律的差不多。但是当师兄提出会不会是房扑合并预激的时候，我还是深深地动摇了，QRS波起始确实有一个顿挫波，而且也可以解释为什么QRS波会和窦律的形态有所不一致。所以，最后就从开始的三种意见，变成了两种意见——室速还是房扑合并预激？当我们复查心电图出现了这个现象时，大家各自的意见更坚定了（前面说过，心电图一旦你认为它是什么，你就会越看越像）。图7-3前面一半是房扑伴3:1至4:1下传，至于后面这一串，室速的觉得这个明显就是室速，因为形态明显变了而且QRS波增宽了，房扑合并预激的觉得这个更加支持是房扑合并预激，当房扑变成2:1下传时原来隐匿的预激旁道显现出来。最后，患者做了电生理检查，大家猜猜是什么？归去，也无风雨也无晴——没有预激，也没有室速，就是房扑伴差传。病例8
最后一个病例，不是心动过速，是一个早搏。54岁女性，心悸1年，心电图如下，动态心电图可见该早搏每天30个。图8-1图8-2其实说实话，这个无论是什么早搏，治疗原则都是一样的，然后如果要通过心内电生理检查去标测，再进行射频消融，在手术台上导管一伸进去心脏就能看得出来这个是哪里的早搏。在心内电生理检查之前对着体表心电图判断是哪个位置的早搏，纯属兴趣爱好。从十二导联的心电图上可以看到，早搏是很窄的，但是形态与窦性的QRS波略有不一样（跟刚才的病例7有点像）。首先排除的是房性早搏，理由是在早搏的QRS波前并没看到有P’波，也没看到T波的形态有变化（T波形态有变化意味着有P’波融在里面）。其次排除的是交界性早搏，理由有二：第一，在QRS波前后都没看到逆传的P’波，理论上来说，交界性早搏应该可以逆传回心房产生P’波（但是也不是绝对的）；第二，交界性的早搏QRS波形态应该跟窦性是一致的，如果不一样，唯一的解释就是合并了差异性传导，我们可以注意一下，这个早搏每次都是连续两个的，如果是交界性早搏伴差传，无法解释连续两个早搏中，第二个的联律间期已经与窦性的一致，但是早搏的形态还是与窦性的不一致。综上所述，这个还是考虑是高位室早的可能性大。另外这个心电图还有个比较特殊的现象，为什么两个早搏中间会出现了一个窦性P波不下传，再后面一个窦性P波和早搏几乎融合到一起呢？这个就是干扰性方式脱节，早搏使房室结提前进入了不应期，所以室上性的冲动无法下传。图8-3最后心内电生理检查证实，这个是希氏束旁的高位室早，进行了射频消融术后未再有早搏。好了，到这里窄QRS波心动过速这个系列的推送就到尾声了。不知道大家感受到没有，窄QRS波心动过速的鉴别诊断其实是非常伤脑筋的一件事，有时候容易想得太复杂，有时候又容易想得太简单。如何做到准确鉴别呢？一方面我们要多学习多看心电图，理解清楚鉴别诊断的一些条条框框的规则，然而另一方面又不能过于拘泥于这些规则中，总体来说，人的第六感还是很重要的。相关链接：窄QRS波心动过速，看山是不是山，看水是不是水？（上篇）
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