62岁非缺血性心肌病女性，因“心衰和左束支传导阻滞”进行心脏再同步化治疗（CRT），心电图如图1所示。患者的纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级，伴劳累性呼吸困难，易疲劳3个月。心率为次/分、血压为/70mmHg，心脏听诊示无明显杂音。基于这些临床和心电图检查结果，你会推荐或考虑让患者进行CRT吗？
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。图导联心电图心电图解析
初看患者为窦性心律伴左束支传导阻滞，合适进行CRT。在初始评估时，V1导联的显著性P波的差异被误认为与窦性心律一致；但在更高级别的医生复核时，明确了V2等其他导联存在明显的房室分离，如图2箭头所示。患者被诊断为室性心动过速伴左束支传导阻滞形态。
图2仔细检查胸前导联心电图真正的P波（箭头）和假性P波（倒三角）是房室分离的证据。对比V1-V3导联中QRS波的初始成分（虚线）来确定假性P波是否为QRS波的一部分由于在心内膜标测时未发现异常基质，因此进行了心外膜标测和消融。消融后，患者呈现真实的窦性心律和左束支传导阻滞（图3），随后植入CRT装置。图3室速消融成功后的12导联心电图尽管心动过速及窦性心律期间QRS形态的相似性提示心动过速为室上性起源，但在某些情况下，室性心动过速发作可能不会引起QRS形态的明显改变，因此很难根据常规心电图标准进行诊断。然而，在宽QRS波期间，12导联心电图显示的房室分离或夺获/融合激动是诊断室性心动过速的关键特征。因此，寻找隐藏在ST段或T波中的P波（cherchezlaP），明确心房和心室激动间的关系适合作为鉴别宽QRS波心动过速的第一步。Lewis导联的应用有助于提高P波的检出率。本例患者的心电图非常有趣，因为房室分离和上/下电轴的改变几乎同时在该患者中出现，并明确了宽QRS波的机制为室速。另外，在V1导联中还出现了假的双峰P波，如图2倒三角所示。比较QRS波的初始成分可以确定假性P波是否为QRS波的一部分，如图2虚线所示。目前，多种标准可用来鉴别宽QRS波心动过速，如Wellens、Kindwall、Brugada、Bayesian、Griffith、Pava、Jastrzebski和Vereckei流程。然而，仅依靠一种流程来诊断宽QRS波心动过速并不准确，因此临床医生不能过度依赖这些心电图诊断流程。本病例表明在体表心电图中可能会出现假性P波，从而导致诊断失误。心电图存在房室分离及QRS波增宽（≥0.16s）表明患者的心律失常为室性心动过速。如果运用所有传统的鉴别方法仍无法明确患者是否为宽QRS波心动过速，则最明智的方法是在开始时将患者当做室性心动过速处理（正确率为80%），之后在进行调整。医脉通编译自：DursunAras,OzcanOzeke,SerkanTopaloglu.WhenYouHearHoofbeats,LookforHorses,NotZebras.Circulation.;:–.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇