女，48岁
肺栓塞，肺血栓栓塞症
药物（低分子肝素、利伐沙班、垂体后叶素等）
治疗6月余，随诊月
经治疗后林阿姨咳嗽、胸痛、咯血及发热基本消失，D-二聚体恢复正常，复查肺动脉血管CT血栓吸收
初识患者
今年1月时，林阿姨在爱人的陪同下，急匆匆的来门诊就诊，还没坐到凳子上林阿姨就着急的说：“医生，2周前我在做饭时好端端的开始咳嗽，痰里面还有血，当时没咋重视，但这几天胸口疼的越来越厉害了，总觉得体温有点升高，一活动后明显气促。”我让她先休息会。查体发现林阿姨超重，双下肢腿围还不一样，结合近期咯血及胸痛症状，门诊完善双下肢深静脉彩超，提示下肢深静脉血栓形成。
在门诊上没有检查肺血管，林阿姨的症状结合双下肢彩超结果，考虑肺血栓栓塞症的可能性极大。为了进一步诊疗，以“肺栓塞待查”收住入院。
治疗过程
像林阿姨这样体型肥胖的患者因血脂高，血流动力学异常，很容易出现肺栓塞栓塞症。如果下肢深静脉血栓形成，栓子在随着血流会导致肺血管阻塞。于是入院后进一步完善凝血功能检查，D-二聚体为.5mg/ml，较正常值明显升高。当出现肿瘤、感染、肺栓塞等疾病时有可能也会升高，所以还需要完善其他检查。为了排除肺部感染等疾病，行胸部CT未见明显异常。心电图提示窦性心动过速，部分患者会出现典型的肺栓塞心电图改变，林阿姨没有出现典型的心电图，但还是不能排除肺栓塞。
随后立即行肺动脉CT造影检查结果提示肺动脉充盈缺损，考虑肺动脉血栓形成（如图1），看到肺动脉CT检查结果后基本已经确定是肺栓塞了。
图1：肺动脉CT造影检查（肺动脉血栓形成。）
林阿姨体形肥胖，咯血伴胸痛，结合右下肢深静脉彩超及肺动脉CT造影检查结果，肺血栓栓塞症诊断明确。遂予以低分子肝素钠抗凝天，林阿姨胸闷、咳嗽及胸痛较前好转，说明治疗有效，继续予以利伐沙班抗凝治疗4个月，期间密切检测凝血功能，每2周林阿姨就会来门诊复查，好在林阿姨在抗凝治疗期间凝血功能较好，无出血倾向，我也让家属密切观察有无皮肤淤斑、便血等。低分子肝素钠和利伐沙班常见的副作用就是出血，可能会引起组织或器官出现隐性或显性的出血，并且会导致患者出现例如虚弱无力、皮肤苍白、头晕、头痛等症状，有时会出现肢体的肿胀。
另外，对于肺栓塞的患者适当对症治疗也很重要，可以减轻患者的不适感，考虑林阿姨有咯血，予以垂体后叶素止血，而且同时有咳嗽、咳痰，适当予以羧甲司坦口服液化痰、宣肺止嗽合剂止咳等对症治疗。
林阿姨依从性较好，积极配合治疗，在治疗过程中并没有出现明显的不良反应，治疗效果可，咳嗽、胸痛、咯血等症状有明显改善。
治疗效果
目前林阿姨已经完成4个月的利伐沙班抗凝治疗，经低分子肝素、利伐沙班、垂体后叶素等治疗后，咯血及胸痛基本消失，D-二聚体从.5mg/ml恢复至正常水平，复查肺动脉血管CT血栓吸收。多次叮嘱林阿姨要认真减肥，不然后期很容易再次出现血栓形成，林阿姨也答应着出院一定要好好减肥，看着阿姨脸上重获笑容，我也十分欣慰。
医生感悟
林阿姨体形肥胖，长期久坐，对血栓形成创造了条件，所以要管理好体重，肺栓塞的诊断并不困难，患者一旦出现发热、胸痛、咯血等医院就诊，早期诊断并积极治疗预后也较好。但是肺栓塞的治疗周期较长，需要患者像林阿姨一样有很好的依从性，而且在使用低分子肝素钠、华法林、利伐沙班等抗凝药物后很容易出现出血，如皮肤粘膜出血、消化道出血、关节腔出血等。长期、大量使用抗凝药一定要注意监测凝血功能，出现出医院就诊。
另外，像林阿姨一样既往出现过下肢深静脉血栓形成的患者及工作需要长期站立者，建议佩戴弹力袜，但是避免揉搓双下肢，避免血栓脱离。