一名68岁男性患者因心力衰竭恶化，医院CCU病房。入院后，医生注意到他的心动过速，为他检查了心电图作为病情评估的一部分（图A）。
图A
夜间，该患者心电监测报警。护士为他做了一份心电图，提示一种新发的值得注意的心律失常（图B）。
图B
当心电监测出现新的异常时，紧接着，又复查了一份心电图（图C）。
图C
问题：
心电图A是什么类型的心律失常？
基于这种心律的鉴别诊断是什么（图A）？
你对于心电图B图形的解释是什么？
中期会发生什么改变？
心电图解析
▲心电图A分析：宽QRS心动过速，完全性右束支传导阻滞，长RP心动过速，低电压
心电图A显示节律规整，心率为次/分。每个QRS波前均可见P波，特别是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联（+），RP间期（?）轻度（0.28s）长于PR间期（0.22s）（┌┐）；因而，这是一个长RP心动过速。
长RP心动过速的病因包括窦性心动过速、房性心动过速、房扑1∶1下传、异位性结性心动过速、房室结折返性心动过速或非典型的房室结折返性心动过速（AVNRT）快-慢型。
P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联为负向。因而，激动起始并非发自窦房结，而是来源于心房肌的某处。还可见另一同样形态的负向波形在紧接着QRS波结束后（^），Ⅲ、aVF导联最明显。这些波间期固定（└┘）。
如果这些波为P波的话，PP间期为次/分，心律为房扑2∶1下传。然而，不能确定这是另一个P波还是QRS波的一部分，即S波，通过对比V1导联的QRS波宽度（‖），看上去这个波形好像是QRS波的一部分。QRS波增宽（0.16s）呈完全性右束支传导阻滞形态。即V1导联宽R波（←），在Ⅰ、V5~V6导联形式上的S波（→）。
电轴正常，在0°~+90°，Ⅰ、aVF导联QRS波正向）。肢体导联低电压（每个肢体导联QRS波＜5mm）。QT/QTc间期延长（/ms），但是考虑到QRS增宽（/ms），QT/QTc间期正常。
▲心电图B分析：房扑，伴不同比例传导，完全性右束支传导阻滞，低电压
心电图B与心电图A来自同一名患者。可见规律的不规整，平均心率78次/分，长（└┘）或短（┌┐）的间期。它们之间的共同点是：成组的搏动。
QRS波宽度与形态与心电图A相同，即右束支传导阻滞，肢导低电压，电轴正常。QT/QTc间期与心电图A相同。可见明显心房波，特别是在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联，P波波形在Ⅱ、aVF为负向。
心房率为次/分。所有P波具有同样的形态、电压、间期，所以，这是一个房扑2∶1~4∶1下传。
心房率次/分，为心电图A心室率的2倍。较短的RR间期与心电图A的RR间期相同，故心电图诊断房扑2∶1下传成立。在RR间期较长的时段（心率较慢）仍为完全性右束支传导阻滞，说明完全性右束支传导阻滞为之前存在的，并非频率相关的。
▲心电图C分析：正常窦性心律，完全性右束支传导阻滞，心室低电压
心电图C与心电图B均来自同一名患者，为该患者的基础心电图。节律规整，心率75次/分。P波在QRS波之前，PR间期固定为0.16s，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6为正向。因而，此为正常窦性节律，QRS波增宽＞0.16s，形态电轴与心电图A、心电图B相同，呈完全性右束支传导阻滞图形。
V1（←）高R波，Ⅰ、V5~V6导联S波终末部增宽。这进一步证实了完全性右束支传导阻滞是一直存在于基础心电图，而并非心率相关的。QT/QTc间期延长（/ms），但考虑到增宽的QRS波（/ms），尚正常。T波在V1~V3（↑）导联形态不同；这为继发于完全性右束支传导阻滞的结果。
本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷5A）窄和宽QRS波心动过速核心病例》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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本文编辑：佚名
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