本病例为轻盈社区内容，版权归原作者所有，未作者许可不得转载！（宋毅：医院呼吸内科主任医师）
患者，男，52岁，-5-13入院。
咳嗽10余天，纳差1周，发热1天
入院前10余天，患者无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，自诉饮酒后能缓解，无畏寒发热胸痛咯血气紧，无潮热盗汗消瘦，未重视。入院前1周，患者无明显诱因出现纳差、乏力、胸闷。入院前1天开始出现发热（体温不详）伴畏寒，仍咳嗽无痰，无胸痛呼吸困难，无皮疹关节痛，无腹痛恶心呕吐，无腰痛及尿频尿急尿痛。于我院行胸部CT考虑感染性病变可能性大，查肝功能异常，血脂升高，门诊以“肺部感染”收治入院。自患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳。小便如常，体重减轻3kg。长期腹泻，为黄色稀便，无粘液脓血便，无里急后重。（病史欠可靠）
否认既往慢性反复咳嗽咳痰喘息气紧心悸心累等病史，既往无咯血或反复咳脓痰史。
否认“高血压、糖尿病”等慢性疾病史。
否认肝炎结核等传染病史及密切接触史，无疫水疫源接触史，计划免疫。
否认冶游史，无输血史。
职业为军人退休，嗜烟20+年，20+支/天；嗜酒30+年，g/天，曾诊断酒精依赖、慢性酒精中毒、酒精性肝病。已婚，育有1子。家族史无特殊。
T37.3℃，P次/分，R20次/分，BP/73mmHg。精神差，言语不清晰，对答部分切题，球结膜无水肿，有龋齿。浅表未扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音低，未闻及确切干湿罗音。心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。病理征阴性。
急诊头颅、腹部CT（.5.14）：轻度脑萎缩；重度脂肪肝；胰腺形态、密度未见确切异常；左肾前筋膜增厚；胰腺下方肠系膜略增厚；前列腺增大，可见钙化灶；胆囊、脾脏、双肾未见确切异常；腹盆腔未见确切淋巴结增大。
心电图：窦性心动过速，T波低平。
心脏彩超：左室舒张功能降低，心动过速。
颈动脉彩超：双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉硬化：右侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉粥样硬化伴不均匀回声斑块形成。
2次胸部CT见下图。
血沉：61mm/H（5-14），40mm/H（5-19）。
血清结核杆菌IgG抗体（-）,结核杆菌DNA（-）。
BK病毒、JC病毒、EB病毒、HCM病毒DNA均阴性。呼吸道九项病原学抗体均阴性。
血培养：5次（双管），结果均阴性。
ANA谱：抗Ro52（+++）、ANA（+）1:。
凝血功能、输血全套、免疫球蛋白、补体、RF、抗“O”均正常。
其他实验室检查见下图；
体温单见下图。
诊断及鉴别诊断
治疗方案及还需要完善的检查。
sgdhsjhs（医院呼吸内科副主任医师）：根据患者咳嗽明显，伴发热，血常规渐为三系减少，自身抗体普阳性，胸部ct：两肺牛眼征，散在斑片影，首先考虑是1.霉菌感染2.自身免疫性疾病3.金葡菌感染待除外，做痰培养后待定，可以做支气管镜灌洗培养。
王可（医院呼吸内科副主任医师）：有酒精性肝病的基础，急性起病，考虑感染，多形性改改变，要考虑有无真菌如曲霉感染。还需要排除肺克和军团菌的感染，阳性菌白细胞升高会比较明显，可能性相对小一点。鉴别与结核鉴别。
邮轮入海（贵州医院呼吸内科副主任医师）：1、患者胸部ct示多发结节、斑片影及支气管扩张，6天后病变明显扩大及胸水。2、血常规仅仅中性粒细胞比例高，后期白细胞总数还偏低。PCT明显增高，CA、CA及细胞角蛋白19片段均增高。CD4、CD8下降。血气分析示过度通气并代酸呼碱失代偿3、诊断:①支气管扩张并真菌性肺炎②脓毒血症③酒精性肝病④肿瘤肺转移？鉴别诊断:①肺结核②HIV4、抗真菌治疗。复查G试验，诱导排痰查痰涂片找真菌孢子和菌丝，查HIV抗体，肠镜检查，PSA等。
李长青（医院医学影像科副主任医师）：1.急性起病，咳嗽、发热，进展快速（对比前后两次检查，虽仅仅5天，但病变范围、数量明显扩大、增多），诸如此类之特点，首先考虑肺感染性病变；2.肺内多发囊腔样病灶，边界模糊，少部分腔内不除外不典型气液平，肺内另可见多发结节、斑片影，后期胸腔可见少量积液，所述诸征象，高度可疑金葡菌所致肺炎，不分肺气囊内结构无法进一步观察，因此不除外合并霉菌感染可能；3.诊断:金葡菌性肺炎，不除外合并霉菌感染。鉴别诊断:继发性肺结核、肺内转移瘤4.治疗:针对金葡菌、霉菌感染相关性抗生素治疗，考虑联合用药（非专业，此处不敢妄论）5.完善相关性病原微生物检查。作为引路，暂且讨论至此，请大家积极参与，不当之处，请指正！
吴翔（医院呼吸内科主治医师）：这个很难，猜一猜。第一次ct确实很像金葡菌的血源性感染，但是wbc不高，血培养5次阴性，不支持。而且临床上咳嗽在前发热在后也不支持血源性金葡菌感染。后续的影像学演变还是不支持。第一次ct未多发结节，伴空洞，支气管血管束末梢分布，定位在肺血管的病变应该没问题。既然不支持血源性感染，那是不是血管炎呢？我猜是，而且不是anca相关小血管炎，应该累及中大血管了。楼主也给出了血管超声结果，不会是无的放矢吧
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本文编辑：佚名
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