作者：医院沈蓓丽
病史简介患者，男，42岁主诉：间断肉眼血尿半月，恶心、呕吐5天现病史：
半月前无诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，医院，查尿常规示：蛋白++，RBC/ul，给予“左氧氟沙星”治疗5天，肉眼血尿消失。
5天前无诱因出现恶心、呕吐，伴心悸、胸闷，夜间不能平卧，无大汗、肢体麻木、夜间打鼾。医院，测血压/mmHg，ECG示：窦性心动过速次/分，左室肥大，ST-T改变，给予“硝苯地平缓释片20mgqd”、“倍他乐克50mgqd”，效果不佳。
门诊以“1.肾炎综合征2.恶性高血压”收入院。
体格检查：生命体征：T36.8℃，P98次/分，R19次/分，BP/mmHg，上下肢血压区别不大；
BMI：23.5Kg/m2；
甲状腺无肿大；
双下肺可闻及散在湿性啰音；
心、腹部检查无异常；
双下肢指凹性水肿；
神经系统检查无异常。
检查结果血常规：WBC6.6×/L，RBC3.99×/L，Hbg/L，PLT×/L；
尿常规：Pro2+，RBC/HP；
24小时尿蛋白定量1.85g；
生化：BUN18.5mmol/L，Crμmol/L，UAμmol/L，ALT18U/L，AST20U/L，Alb36.4g/L，BNPpg/ml；
甲状旁腺素：79.5ng/ml；
RAAS系统立卧位：ACTH-COR节律未见异常，尿VMA、24小时尿儿茶酚胺、尿17-羟、尿17-酮未见异常；
RASS系统立卧位未见异常；ACTH-COR节律未见异常；尿VMA、24小时尿儿茶酚胺、尿-17羟、尿17-酮未见异常；
ANA、ds-DNA、ANCA、抗GBM、血清蛋白电泳、尿本周蛋白、传染病、血凝实验等未见异常；
心电图：左心室肥大伴ST-T改变；
辅助检查眼底检查：动脉迂曲，动静脉交叉征阳性，可见眼底出血，高血压眼底III级改变
双肾及肾血管彩超：
左肾mmx46mmx51mm，实质厚16mm；右肾mmx44mmx49mm，实质厚14mm；双肾血管及肾上腺未见明显异常；心脏彩超：左室壁增厚，高血压性心脏改变、二尖瓣少量反流、主动脉瓣少量反流、心包积液（少量）；
肾脏病理行肾穿刺活检术：免疫荧光：4个小球系膜区IgA+++,余均阴性
肾小球：共24个肾小球，12个小球缺血硬化，其余小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜均呈缺血皱缩，其中可见1个纤维性新月体；
肾小管：上皮细胞颗粒变性，可见蛋白管型，刷状缘脱落，灶状萎缩；
肾间质：弥漫纤维化伴少量淋巴、单核细胞浸润；
小动脉：管壁增厚，可见洋葱皮样变性，管腔狭窄；
（眼底检查结果）
（肾脏免疫荧光结果）
（肾脏病理）
最终诊断1.AKI/CKD；2.局灶增生性IgA肾病伴恶性高血压肾损害；
3.心功能不全：心功能IV级；
4.继发性恶性高血压。治疗过程硝普钠、硝酸甘油降压、纠正心衰；
逐渐过渡为口服降压药物：
奥美沙坦20mgqdpo；
苯磺酸氨氯地平5mgbidpo；
琥珀酸美托洛尔47.5mgqdpo；
特拉唑嗪2mgqnpo；
临时中心静脉置管，无肝素血液透析。
专家点评用药原则
以上药物治疗，患者血压在-/95-mmHg左右。增加奥美沙坦20mgBid。优选ACEI/ARB，因为RAAS系统的高度活化是恶高发生机制中的重要环节，多数恶性高血压显示高肾素的特点，ACEI/ARB应用常会带来良好的治疗反应。注意肾功能和血钾的检测。
KDIGO慢性肾病血压管理的临床实践指南指出：血压控制是CKD患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么，对各期CKD患者，控制血压都具有重要意义。
中国高血压防治指南：伴肾脏疾病患者主要推荐ACEI/ARB
欧洲高血压指南：高血压合并肾损害，首选ACEI/ARB
JNC8：所有伴高血压的CKD患者，初始降压治疗应包括ACEI、ARB。
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本文编辑：佚名
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