选自中华儿科杂志,,55(04)
继欧洲心律学会(EHRA)、欧洲儿科心脏病学协会(AEPC)"儿童心律失常的药物及非药物治疗专家共识"发表后[1]，美国儿童和先天性电生理协会(PACES)联合美国心律协会(HRS)于年发布了"儿童和先天性心脏病患者导管消融专家共识"(以下简称"年版共识")[2]，该共识距上一次北美起搏和电生理学会(NASPE)年发布的"伴或不伴先天性心脏病儿童导管射频消融专家共识"[3](以下简称"年版共识")已经有14年之久，反映了导管消融术治疗儿童快速性心律失常的现状与进展，将为规范这一技术的合理开展起到积极的作用。本文现就PACES、HRS发表的年版共识进行解读。
一、儿童心律失常导管消融的一般情况
与年版共识相比，年版共识对儿科患者不再以年龄为分界线，而是使用对决定消融风险与获益比值更重要的指标体重为适应证标准，用"15kg左右"代替了以前"4岁以上"或者"5岁以下"等标准。以15kg为界，抗心律失常治疗的方案及导管消融的适应证不同。体重在15kg以下的患儿，抗心律失常的药物治疗往往需要联合两种甚至3种抗心律失常药物，如果心律失常不能控制且使血流动力学不稳定，或者对抗心律药物不能耐受的患儿仍需考虑进行射频消融；对于体重在15kg以上心律失常患儿，可能只需要尝试单一的抗心律失常药物(比如倍他乐克)，如果控制失败或者不能耐受，或是家长及患儿意愿，即可进行导管消融治疗。
年版共识指出：儿童射频消融的成功率近年有所提高，总体消融成功率由早年90.4%提高到近年的95.2%，其中室上性心动过速的总体成功率为93%，交界性心动过速的消融成功率为%，室性心动过速消融成功率为78%。射频消融术后心动过速的复发在儿童人群中仍然是个问题，旁道消融的复发率高于房室结折返性心动过速的消融，右侧旁道的复发率高于左侧。儿童导管消融最常见的严重并发症仍是手术相关的Ⅱ度及以上房室传导阻滞，心包填塞及血栓和(或)栓塞。尽管射频消融的经验和技术在过去14年里有进一步提高，近年房室传导阻滞发生率与过去相比并无显著性降低。居房室传导阻滞发生前两位的是间隔旁道(3%)和房室结折返性心动过速(2%)。此外，年版共识强调了包括冠状动脉损伤在内的并发症，发生率虽然低，但后果严重，值得大家重视。
二、儿童窄QRS波心动过速的导管消融
儿童窄QRS波心动过速包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动等快速性心律失常。抗心律失常治疗的方案按照年版共识应当依据体重进行选择，反复发作的心动过速合并心功能下降，血流动力学紊乱，抗心律失常药物无效或不能耐受的体重15kg的"大儿童"，导管消融均作为Ⅰ类适应证。与年版共识的Ⅰ类适应证相比，窄QRS心动过速的消融适应证大为拓宽。值得一提的是，对于心动过速反复发作而抗心律失常药物有效的大儿童，在年版共识中是Ⅱb类适应证，而在年版共识中，患儿家长如果表示不愿意接受长期使用抗心律失常药物治疗的归为Ⅰ类适应证。
对于临床上反复有室上性心动过速(室上速)发作症状而没有室上速心电图记录的，只要有房室旁道证据或在电生理检查中可诱发室上速的和对于有临床室上速记录，但电生理检查中只有房室结双径现象而不能诱发出心动过速的大儿童，年版共识推荐为Ⅱa类消融适应证。
对于有临床症状但没有记录到心动过速也不能诱发心动过速只有房室结双径现象(有/无房室结回波)的情况，如果患儿体重大于15kg，导管消融作为Ⅱb适应证推荐。与年版共识相似，对于有反复临床症状的小患儿(体重低于15kg)，伴有房室旁道的表象，或可诱发室上速、发作伴有急性血流动力学障碍的情况在首先进行抗心律失常药物治疗无效或不能耐受后可考虑进行射频消融术(Ⅱb)。
在Ⅲ类适应证中值得注意：(1)即使临床上反复出现室上速症状但电生理检查中没有诱发出心动过速，没有房室结双径证据的不推荐进行消融；(2)对于仅有房室结双径现象而房室结双径不参与心动过速发生基质的情况，在完成基质消融后不推荐进行慢径改良。
对于儿童患者的适应不良性窦性心动过速(窦速)年版共识并不赞成消融，如果该患儿是体位性心动过速，则是Ⅲ类指征(不推荐消融)，即使证实该患儿不是体位性心动过速，在药物治疗无效或者药物治疗不能耐受的情况下，适应不良性窦速射频消融的适应证级别是Ⅱb。
三、儿童预激综合征和(或)旁道介导的房室折返性心动过速的消融
年版共识将预激综合征在合并心脏骤停或者合并心脏骤停的高危因素作为导管消融的Ⅰ类指征。心室预激与心脏骤停相关的两个高危因素是：(1)心房颤动或者递增性心房刺激的情况下最短的经房室旁道前传的RR间期≤ms；(2)多条旁道。这与年版共识一致。
Ⅱa类适应证与年版共识相比有所调整，大儿童心室预激引起的心室收缩不同步导致心功能不全，小儿童(体重低于15kg)药物无效或不能耐受的预激综合征由Ⅱb类适应证提升至Ⅱa类适应证。Ⅱa类适应证还包括无症状心室预激但是有心脏骤停高危因素的大儿童；无心脏骤停高危因素但发生过晕厥的有心室预激大儿童；无症状的心室预激但有个人或社会要求的大儿童等3种情况。
对无症状的心室预激患儿，没有心脏骤停危险因素的，若家庭意愿要求消融的，在年版共识中作为Ⅱb类适应证推荐。
在心室预激相关的消融里，年版共识不推荐消融的只有两种情况：(1)分支－心室旁道；(2)小婴儿的无症状心室预激。
四、儿童交界性异位心动过速(JET)消融
无论年龄或体重，持续发作或反复发作的特发性或先天性JET合并心功能不全，药物无效或不能耐受患儿年版共识推荐消融(Ⅰ类适应证)。当然JET消融发生房室传导阻滞的风险较高，尤其是射频能量，因此年版共识建议使用冷冻消融大头进行消融，在消融前应与家长详细沟通，解释发生房室传导阻滞风险及术后需要安装人工永久起搏器的可能性。
对于大儿童不伴有心功能不全的持续性或有症状的反复发作的特发性或先天性JET，当抗心律失常药物无效或不能耐受时，年版共识推荐做为Ⅱa类适应证进行消融。
对于大儿童中不伴有心功能不全的持续性JET，或有症状的反复发作的特发性及先天性JET，若抗心律失常药物有效，导管消融可替代长期使用抗心律失常药物，但在年版共识中仅作为Ⅱb类适应证推荐；对于小儿童中不伴有心功能不全的持续性JET，或有症状的反复发作的特发性及先天性JET，当抗心律失常药物无效或不能耐受时，年版共识推荐做为Ⅱb类适应证进行消融。
外科术后的JET有自愈的可能，小儿童可用药物控制的特发性或先天性JET，不建议导管消融(Ⅲ类)。
五、儿童室性心律失常(室性早搏/室性心动过速)消融
年版共识指出，局灶来源的、可能导致心功能不全的室性心动过速(室速)或室性早搏，药物治疗无效或不能耐受，应作为Ⅰ类射频消融指征(在这里抗心律失常药物的应用应结合患儿体重考虑，体重15kg的小儿童可能需要联合应用抗心律失常药物，体重15kg的大儿童可以单指倍他乐克治疗)。对于大儿童射频消融也可替代抗心律失常药物，是导管消融的Ⅰ类适应证。
药物治疗无效或不能耐受的反复发作或持续发作的分支性室速，特发性流出道室速和血流动力学稳定的室速，随着近年来导管消融有效性的提高，作为Ⅰ类适应证推荐。对于大儿童，导管消融可替代抗心律失常药物(Ⅰ类适应证)。值得一提的是，起源于冠状动脉窦的室性心动过速在既往的指南中作为Ⅱa类适应证推荐，而在年版共识中同样作为Ⅰ类适应证推荐。
对大儿童有症状的频发室性早搏在年版共识中推荐为Ⅱa类消融适应证。这较以往的共识更为积极。
Ⅱb类适应证包括大儿童的加速性室性心律及局灶起源的有消融可能的多形性室速。与既往的共识比较，该年版共识中加速性室性心律的推荐级别下降，由Ⅱa变为Ⅱb。
不推荐导管消融的室性心律失常有以下几种情况：小儿童的血流动力学稳定、药物有效且能耐受、不伴心功能不全的室性心律失常；小儿童的加速性室性心律；无心功能损害可能的无症状的室性早搏、室性心动过速和加速性室性心律；症状性室性心律失常，如为急性心肌炎或药物中毒引起。
六、先天性心脏病患者快速性心动过速的消融
在年版共识中Ⅰ类适应证较前无明显变化，仍然是反复发作的室上速，高风险的预激综合征或者是多条旁道，中晚期的先天性心脏病术后相关房性心动过速以及植入式心脏除颤仪(ICD)植入后反复发生的室速。
Ⅱa类适应证包括以下几种情况：有症状或有血流动力学障碍的持续的单形室性心动过速，药物无效或不能耐受(大儿童导管消融可替代药物治疗)；比较复杂或复杂先天性心脏病的大儿童反复或持续发作房室结内折返性心动过速(AVNRT)，药物无效或不能耐受；可能在术后引起心动过速的基质，如果外科手术会导致到达该基质的消融途径困难时，考虑术前进行消融(Ⅱa类适应证)；对于Ebstein畸形的大儿童，在外科术前应进行旁道消融(在原共识中作为Ⅱb类适应证推荐，而本次共识升级为Ⅱa类适应证)；先天性心脏病术后中晚期(术后3～6个月以后)反复发作无症状房性心动过速，对于大儿童增加血栓栓塞风险，或加重心力衰竭，小儿童药物无效或不能耐受，可考虑进行消融。先天性心脏病频发室性早搏，如果主要来源于某一单一局灶位置，可能加重心功能不全(大儿童)，抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的情况，在年版共识中该类情况作为Ⅱb类适应证推荐，而年版共识中，升级为Ⅱa类适应证。
Ⅱb类适应证包括患先天性心脏病的小儿童，合并血流动力学耐受的室上性心动过速；对无外科手术指征的患儿，在房性心动过速药物治疗或者基质消融均无效的情况下，进行房室结消融＋永久性起搏器安装。
在外科术后早期(术后3～6个月内)发生的药物治疗有效的房性心动过速，先天性心脏病合并心功能正常的无症状的室性早搏不建议导管消融。此外，对于有先天性心脏病患儿合并室性心律失常且有心脏猝死风险的，不推荐导管消融作为预防性治疗，应推荐ICD植入。
七、婴幼儿的射频消融
年版共识中对于婴儿的定义是年龄小于1岁的儿童；小儿童的定义是体重低于15kg的儿童。婴幼儿的射频消融适应证总体借鉴了学龄前儿童及青少年的消融适应证。只是进一步强调了安全性。比如，在婴幼儿及小儿童消融时应该在有条件医院进行，对于房室结慢径消融推荐使用冷冻消融大头。
八、儿童及先天性心脏病患者导管消融安全性及其他
年版共识建议儿童及先天性心脏病患者的消融，尤其是婴幼儿的消融，应在有条件进医院或心脏中心进行；对于年龄小于12岁的患儿，建议由麻醉科进行麻醉配合消融；尽可能减少射线的使用。当患儿存在右向左分流的可能性时，或者体循环系统栓塞可能时，即使进行静脉系统的心房、心室导管操作也应该使用非低分子肝素抗凝；避免损害膈神经。
对于复杂先天性心脏病患儿的导管消融，强烈建议使用三维标测系统指导消融，减少射线应用，提高消融的即时成功率；推荐使用冷盐水消融大头或8mm消融大头进行先天性心脏病术后相关心律失常的消融。
总之，与年版共识相比，年版共识对于体重15kg以上的大儿童，其在窄QRS波心动过速、心室预激、室性早搏、室性心动过速等各种心律失常的导管消融适应证都在向成人靠拢，导管消融可以作为药物的替代治疗快速心律失常的方法，患儿和家长可根据自身意愿作出选择，这是年版共识更积极的一方面。对于体重低于15kg的小儿童，年版共识相对谨慎；但值得强调的是，心律失常是否影响心功能，有无猝死可能仍然是评估小儿童是否符合消融适应证的重要因素。对于先天性心脏病患儿而言，年版共识首次借鉴了心脏结构正常的患儿的消融适应证标准，Ⅱa类适应证中有需要在外科术前进行消融的两点值得特别强调：(1)如果外科手术会导致到达该基质的消融途径困难时，在术前对可能在术后引起心动过速的基质进行消融；(2)对于Ebstein畸形的大儿童，在外科术前应进行旁道消融。需要心脏内外科医生进行沟通。年版共识再一次强调了绿色消融的概念，建议在儿童及先天性心脏病患者的导管消融术中应用三维标测技术，以减少导管消融术中的射线量。
更多精彩尽在中华儿科杂志
赞赏
长按北京中科白癜风建院十周年北京白癜风公益活动
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcywh/7542.html