作者:马依彤(新疆医院)马翔(新疆医院)
近年来应用介入封堵技术治疗先心病患者,因其创伤小,术后恢复快,疗效好,受到医生及患者青睐。介入技术的进展扩大了先天性心脏病介入治疗的范围，但介入术后相关心律失常等并发症也更多的受到大家的 经导管介入治疗先心病虽然较外科手术创伤小，但由于手术操作、置入封堵器对心脏局部传导系统的影响以及术后血流动力学的改变等因素，术后心律失常虽较外科手术发生率低，但亦有发生。 文献报道介入治疗ASD、VSD、PDA的术后早中期随访结果显示新发心律失常达28.6％，包括缓慢性心律失常和快速性心律失常。快速性心律失常包括窦性心动过速、房性早搏与房性心动过速以及室性早搏等。先心病介入治疗相关的缓慢性心律失常包括有窦性心动过缓、房室传导阻滞(AVB)及束支传导阻滞。AVB包括Ⅰ度AVB、Ⅱ度AVB及Ⅲ度AVB。严重心律失常仅占2.6％。远期转归情况目前尚无文献报道。1ASD介入术中、术后心律失常 ASD封堵术中,少数患者可发生窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速，少数患者可出现一过性的室上性心动过速及传导阻滞等一过性心律失常,与导管或封堵器刺激及封堵器完全释放前的牵拉试验有关,停止操作后大多可缓解。 ASD封堵术后，少数患者可发生窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速，多较轻微，无需特殊处理。部分患者出现房室传导阻滞或原有的阻滞加重，是由于封堵器的伞盘对房室结的挤压,或对房室结及其周围组织摩擦造成组织暂时性水肿,导致房室结功能障碍或功能减退。 ASD封堵术后发生Ⅲ°AVB＜0.5％。大多学者认为ASD封堵术后发生AVB跟植入的封堵器大小有很大的关系,选择的封堵器大小一定要特别合适,相对于幼儿的心腔过大的封堵器植入中要严防AVB的发生,要严格掌握适应证,术中密切心电监护。 经术后短期应用皮质激素及营养心肌药物后数天或一周左右可恢复,需行起博器植人者罕见。我中心曾经报导一例ASD封堵术后发生Ⅲ°AVB，观察２周不能缓解，开胸取出封堵器，术后即刻患者Ⅲ°房室传导阻滞缓解，随访4年，维持窦性心律。2VSD介入术中、术后心律失常 VSD封堵术中亦可出现一过性的室性、室上性心动过速及房室传导阻滞,术后一周内少数患者可有新出现的AVB或持续/间歇性室内、束支传导阻滞,极少数患者可以发生高度AVB。 VSD封堵术Ⅲ°AVB发生率＜4.0％，AVB发生后患者可有胸闷、心慌、头晕、视物模糊及晕厥等症状，女性患者明显多于男性，儿童患者较成人多见。Ⅲ°AVB最早在术中封堵器释放后即可出现，多发生在术后一周内,术后随访期间发生不可预测的房室传导阻滞，甚至在术后一年以上甚至近4年时也有发生。术后迟发性的III°AVB近来报道逐渐增多。 我中心有一例患者男，45岁，体检发现心脏杂音1月。入院查体：心率82次/min，心律齐，胸骨左缘三、四肋间粗糙的4/6级全收缩期杂音，向心前区和背部传导，S2亢进，伴有震颤。超声心动图:先天性心脏病VSD（膜周部），分流约5～6mm，室缺口距主动脉瓣环7mm。术中肺动脉测定压力为35/13（18）mmHg，左室造影缺损直径7mm。选择直径为12mm室缺封堵器，X线及胸超声导引下释放，即刻行左室造影示左向右分流消失，无残漏。心电图：窦性心律，RBBB，较手术前无明显变化（图1）。 患者于术后第88h，晨起活动时突然出现短暂性意识丧失，摔倒在床旁，持续约1分钟后患者意识逐渐恢复。心电图示：心率34次/分，Ⅲ°AVB。约1h后，患者再次出现神志不清，心电监护提示Ⅲ°AVB（图2），心室率30次/分，自行恢复，随后上述症状反复出现3次，急诊行临时起搏器植入。给予甲强龙40mgI.V.，并予0.9％氯化钠溶液ml+甲强龙40mg静滴3天，随后地塞米松20mgPOQd。临时起搏后第8天，心电图：起搏心律与自主心律交替，自主心律为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，可于起搏心律后连续出现窦性心律。临时起搏后第16天，电监测示完全窦性心律，80～90次/分，故拔出起搏器。心电图，提示为窦性心律，RBBB。术后随访13个月时，突发晕厥再次入院。心电图示：Ⅲ°AVB。给予DDD永久起搏器植入治疗。2.1VSD介入术后房室传导阻滞的发生机制 VSD介入治疗后发生房室传导阻滞甚至高度房室传导阻滞不仅在一些复杂病例、封堵器选择不当时出现，也可以发生于手术顺利，封堵器大小合适、位置良好的病例。房室传导阻滞发生的原因如下：(1)VSD的解剖类型 希氏束、左、右束支走行于室缺与三尖瓣隔瓣之间，希氏束穿支部距膜周部VSD缺损边缘仅2～4mm，靠近膜周缺损部的后下缘，分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内。当置入室缺封堵器后,其腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束而引起心律失常。VSD较大时，缺损边缘更容易纤维化，累及传导组织。 而肌部VSD的希氏束由缺损的前上缘通过，当下缘与三尖瓣隔瓣距离较近时，与希氏束、左、右束距离亦较近。当置入VSD封堵器后，其腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束而引起心律失常。 膜部膨出瘤的形成从解剖上减小了VSD的大小或使其闭合，但是希氏束、左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻，在封堵合并有膜部膨出瘤的VSD时封堵器边缘更易接触到希氏束的穿入部分和左束支上束，因此较易发生严重心律失常。(2)封堵器直径及性能 置入封堵器型号越大，即封堵器的腰部直径越大，封堵器的腰部及边缘与心肌组织接触后引起的炎性水肿和压迫更易影响传导束导致心律失常。封堵器选择过大，导致缺损边缘压力过高，直接压迫传导系统，或压迫导致缺损周围组织水肿，影响传导束，造成传导阻滞。置入封堵器型号偏小导致的接触部位相对移动，可以导致心脏收缩时室间隔运动形成与封堵器接触面的相对移动导致间断性直接压迫His束，与VSD周边心肌组织细胞水肿一同波及到心脏传导系统，更易发生迟发性完全性房室传导阻滞。 封堵器形状偏心封堵器的左室侧下缘较长，偏心封堵器施力点更靠下方，而希氏束的穿入部分和左束支主束分布于VSD下方，且左束支主要分布于左室侧，因此当用偏心封堵器封堵VSD时，更易发生III°AVB。(3)手术操作及其他因素 对VSD周围反复的刺激以及不合理的操作方法等均可能导致患者术中或术后发生AVB。输送鞘过大和操作不当；建立动静脉输送轨道时，输送长鞘需推送至左心室，如果张力过大或过度牵拉，可以造成室间隔缺损部位组织压迫、拉扯、损伤而累及传导系统。 VSD术后出现心律失常，除了操纵导管刺激房室内膜引起心律失常外，造影时由于造影剂直接刺激，代谢改变亦为重要因素。2.2房室传导阻滞发生的防治 （1）封堵器的选择 封堵器的直径选择不宜过大，建立动静脉轨道时操作要轻柔。术中更换封堵器,必须重新建立动静脉轨道,导致反复刺激缺损边缘和心室组织,加重组织水肿或渗出。因此术前要严格掌握适应证,术前超声心动图详细了解VSD的结构和位置；术中左室造影精确测量缺损口大小，选择合适的封堵器,尽量避免更换封堵器。 （2）药物治疗 发生传导阻滞应静脉滴注糖皮质激素，如地塞米松、氢化可的松、强的松。用药期间严密观察药物疗效及副反应。除应用激素外，尚需同时使用维生素C及营养心肌的药物。必要时静脉滴注异丙肾上腺素针。 （3）起搏治疗 药物治疗疗效欠佳可考虑紧急临时起搏器安装术。 对于发生Ⅲ度°AVB后临时起搏器的保留时间，行外科手术的时机及术后能否恢复为窦性心律等,目前也无统一的看法。国外专家认为若观察2周仍未转复为窦性心律，应植入永久性起搏器。对于临时起搏的患者，需要密切观察心电监护及相关体征，避免起搏治疗的相关并发症。 （4）外科治疗 开胸取出封堵器，对于部分患者，尤其是小儿、解剖结构复杂、使用大直径的封堵器，有一定的作用。但是选择外科治疗的时机目前仍然没有定论。3PDA介入术中、术后心律失常 PDA介入封堵术中很少发生心律失常及心电图异常,仅有一过性的心律失常，与导管经过右室流出道有关。 由于动脉导管与房室及束支传导系统无密切解剖关系,故封堵器植入后周围组织水肿压迫、损伤传导束引起传导改变可能性很小。术后在心功能尚好的患者较少出现新的心律失常。 总之，ASD和VSD介入封堵术后心律失常发生较高,以VSD封堵术后心律失常发生最严重,但多数心律失常为暂时性、一过性改变,只有极少数会转变为永久性。术前仔细了解患者的心电特征、严格掌握适应症、术中操作规范、严密观察围手术期心电图变化，从而做到早预防、早发现、及时处理心律失常,可以减少或避免严重心律失常的发生。
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本文编辑：佚名
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