颜雪梅
湖南省妇幼保健院
摘要
研究胎儿心律失常的影响因素及预后，为临床工作提供科学依据。
回顾性分析２０１１年８月至２０１４年７月本院住院孕产妇在门诊或住院期间胎儿心电图检查情况，并对诊断为胎儿心律失常者的临床资料进行分析。
①住院孕产妇中０．２２％（６７／２９８５３）发生胎儿心律失常，其中，胎儿心动过速１９例（２８．４％）；胎儿心动过缓４例（６．０％）；胎儿心律不齐１１例（１６．４％）；胎儿室上性早搏３１例（４６．３％）；胎儿室性早搏２例（３．０％）。
②胎儿心律失常的影响因素以胎儿心脏结构异常、胎儿宫内窘迫及脐带异常为主，分别占２６．８％、２０．８％和１７．９％。
③６７例胎儿心律失常中有５例经保守治疗胎儿心律恢复正常后继续妊娠；不愿承担风险自愿选择引产者４例；５８例孕妇随访至分娩后１周，分娩者中新生儿心电图异常者８例，５０例转归正常的新生儿预后良好。采用Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法分析胎儿心律失常类型与预后，差别无统计学意义（Ｐ＝０．１６５）。
胎儿心律失常类型及影响因素多样，应根据具体类型采取个体化处理方案，胎儿心律失常各类型的预后没有差别。胎儿心律失常合并有心脏严重畸形时，提示预后不良，需要积极进行临床干预。
［关键词］
胎儿心电图；心律失常；影响因素；预后
胎儿心律失常是指胎儿心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等的任何一项异常。胎儿心律失常是产科常见的胎儿并发症，常发生于妊娠中晚期；其预后多为一过性，与胎龄、临床类型、临产治疗及胎儿对治疗的反应等有关。本文旨在通过分析６７例胎儿心律失常的病例资料，研究胎儿心律失常临床影响因素及对新生儿预后的影响。
１ 资料与方法
１．１ 研究对象
选取２０１１年８月至２０１４年７月在入院前或住院期间经胎儿心电图检查诊断为胎儿心律失常的孕妇６７例，年龄２１～４１岁，平均（３０．１３±１．９５）岁。
孕周２８～４０＋４周，平均３７周。在我院明确诊断后查阅其住院病例资料，新生儿出生后查看新生儿住院病例，内容包括心律失常类型、临床影响因素及处理、妊娠结局等。
１．２ 仪器和检查方法
使用仪器为杭州正源电子有限公司生产的ＦＥＣＧＤ型胎儿心电图机。标准电压为５０μＶ，纸速２５ｍｍ／ｓ，灵敏度１０μＶ／ｍｍ。采用经孕妇腹壁探测的间接方法。检查前，受测试者排空膀胱，安静放松仰卧于检查床上，用７５％乙醇擦拭宫底部、耻骨联合上方及左前臂内侧面，干燥后将正电极置于宫底，负电极放在耻骨联合上方，地电极置于左前臂内侧，并以胶布将其固定。导电液为０．９％氯化钠溶液。对波形不满意者，多次调换红白色电极位置进行测试。
１．３ 评定标准
胎儿心电图诊断标准参照《临床胎儿心电图》，正常胎儿心电图的胎心率为１２０～１６０次／ｍｉｎ，节律是规则的。
①胎儿心律失常：无宫缩时，胎心率持续＞１６０次／ｍｉｎ或＜１２０次／ｍｉｎ，或者胎心率变异范围＞３０次／ｍｉｎ或ＦＱＲＳ综合波提早出现，可分为胎儿心动过速、胎儿心动过缓、胎儿心律不齐及胎心早搏。根据ＦＱＲＳ波是否宽大及畸形和代偿间期是否完全，可将胎心早搏分为室上性和室性早搏。
②胎儿预后良好：心律失常在出生前或出生后１周内自然或经治疗后消失，且无复发。
③胎儿预后不良：出现与心律失常有关的胎死宫内；或伴有较严重的心脏结构异常而终止妊娠；或胎儿存活，但存在心脏部分结构、功能异常。
１．４ 临床处理方法
不同类型的胎儿心律失常应采取不同的处理措施。
①当胎儿有早搏或心动过速但胎心率＜２００次／ｍｉｎ时，医嘱孕妇注意休息并调节情绪，可每日２次吸氧，每次２０ｍｉｎ，并严密胎心监测。如发现有胎儿宫内窘迫的，根据是否临产选择不同分娩方式；如因脐带因素引起，给予以上处理后不能恢复的，根据孕周及是否临产尽快终止妊娠；如因合并胎儿心脏畸形的，根据畸形严重程度判断是否放弃胎儿。
②当胎儿心动过速且胎心率＞２００次／ｍｉｎ，同上处理，并知情选择地高辛等药物治疗，根据胎儿病情以及孕妇耐受程度确定具体剂量，定期监测孕妇及胎儿心电图等。
１．５ 统计分析
数据录入和分析采用ＳＰＳＳ１８．０统计软件，计数资料用例数及百分数表示。采用Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法，Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 一般情况
６７例胎儿心律失常孕妇中，合并糖尿病７例，窦性心动过速２例，β型地中海贫血１例，甲状腺功能亢进１例，亚临床甲减１例，疱疹、风疹、巨细胞感染１例，孕早期有感冒病史１例，无任何相关病史５３例。
胎儿心律失常合并胎儿心脏结构异常１８例，在胎儿心律失常患者中占２６．９％（１８／６７）。胎儿心脏结构异常包括：室间隔缺损１例，胎儿右心增大２例（其中１例伴心包积液），卵圆孔大或卵圆孔未闭１３例（其中２例伴动脉导管未闭、１例伴房间隔缺损、１例既伴有房间隔缺损又有动脉导管未闭），三尖瓣发育不良２例。胎儿心脏结构正常的４９例中有１例新生儿复查心电图提示频发交界性早搏伴部分早搏未下传。
胎儿心律异常６７例中有５例经保守治疗好转后继续妊娠；４例因不愿承担风险选择引产放弃胎儿，原因分别为心动过缓１例、心动过速１例、心律不齐１例、频发性室上性早搏１例（产前四维超声分别提示卵圆孔大、右心增大并心包积液、房颤、室间隔缺损）；
５８例分娩者中新生儿心律失常有８例，分别为频发性房性早搏３例、频发性室性早搏１例、窦性心动过缓２例、心房颤动１例、频发交界性早搏１例。
５０例转归正常的新生儿预后良好。产前给予地高辛药物治疗２例，１例有效，１例出现胎儿水肿终止妊娠。
２．２ 胎儿心律失常临床影响因素
从表１中可见胎儿心律失常影响因素以胎儿心脏结构异常、胎儿宫内窘迫及脐带异常为主，分别占２６．８％、２０．８％和１７．９％。各类胎儿异常心电图的临床影响因素见表１。
２．３ 胎儿心律失常的类型及其预后
６７例胎儿心律失常者中，５例经保守治疗好转后继续妊娠；４例行引产处理；经过胎儿或新生儿心电图、心脏超声检查，胎儿心律失常中预后良好５５例，预后不良１２例（包括引产４例）。经Ｆｉｓｈｅｒ精确概率计算法，对胎儿心律失常不同类型的预后进行比较，差异无统计学意义（Ｐ＝０．１６５），说明胎儿心律失常各类型的预后没有差别。
３ 讨论
国外有文献报道胎儿心律失常的发生率为１％～３％，而本研究得出胎儿心律失常的发病率为０．２２％，与冯英等报道的发生率基本一致。本研究选取的均为住院孕产妇，部分一过性胎儿心律失常在门诊给予处理恢复正常者未被纳入。
有研究显示大多数胎儿心律失常属于一过性心律失常，能在随访过程中或出生后消失，预后良好，少部分与胎儿伴有心血管或其他畸形、胎儿水肿等因素密切相关。除此之外，有部分胎儿心律失常因宫内窘迫、脐带因素等引起，如果不及时治疗可能引起胎儿宫内死亡。产前正确判定胎儿心律失常类型及影响因素，并给予适当处理，对改善胎儿预后、降低围生儿发病率和死亡率具有重要的临床意义。
临床发现胎儿心动过速或过缓、节律不规则等情况，应立即做胎儿心电图检查，可发现ＲＲ间期不等、早搏等。
胎儿心律失常多考虑以下几种原因：
①胎盘功能减退，胎儿窘迫；
②脐带受压或缠绕；
③胎儿心肌炎或心脏结构异常；
④胎儿心脏神经系统发育不全。
本研究资料显示，胎儿心律失常的影响因素以胎儿心脏结构异常、胎儿宫内窘迫及脐带异常为主，分别占２６．８％、２０．８％和１７．９％；而未见胎儿心脏神经系统发育不全造成的胎儿心律失常，可能与本研究样本均为中晚期妊娠有关（中晚期妊娠胎儿心脏神经系统发育相对完善）。
胎儿心律失常类型及影响因素多样，应根据具体类型制定个体化治疗和临床处理方案。室上性早搏是最常见的胎儿心律失常，多数为房性。一般认为早搏对胎儿患病率和死亡率无影响，但早搏合并先天性心脏结构异常，则预后较差。
本研究资料中室上性早搏有３１例，占４６．３％（３１／６７），其中２７例（８７．１％）均于出生后转归正常，生存状况良好。因此，对于室上性早搏患者，现临床上一般建议孕妇放松心情、注意休息，可予间断吸氧，并进行胎儿心脏超声检查，严密胎心监测，根据是否合并心脏结构异常、脐带异常及宫内窘迫等给予不同处理。
而本研究室性早搏２例，１例转归正常，１例出生后复查心电图仍提示频发性室性早搏呈二联律三联律。胎儿心电图经孕妇腹壁测得，为间接法；胎儿心电图中的Ｐ波不能测出，故无法判断心动过速的具体来源。对持续性快速胎儿心律失常的治疗主要应考虑心律失常的种类及是否合并心力衰竭和胎儿水肿。
Ｍｏｏｄｌｅｙ等研究了６９例胎儿心动过速病例，５２％产前转复为窦性心律，未转复的有２／３出生后发生产后心律失常，且８２％发生在出生后４８ｈ内。
可以预测产后心律失常发生的产前因素包括：胎儿水肿、性别及出生前是否转复为窦性心律，而出生后的结果通常非常好，大多数在６～１２个月内终止用药。目前，地高辛是治疗胎儿心动过速的首选药物。
本研究中胎儿心动过速的构成比为２８．４％，１９例胎儿心动过速中有１７例转归正常；有２例胎儿心动过速者经四维彩超检查为心房扑动，给予地高辛治疗后１例有效，１例无效（出现胎儿水肿终止妊娠）。
早期使用甾体类固醇治疗胎儿心动过缓，尤其是由母体自身免疫性疾病引起的胎儿房室传导阻滞仍存在争议。有研究认为地塞米松治疗此疾病具有有效性，但是，也有研究表明在未使用药物治疗的情况下其１年后存活率可达到９０％。本研究胎儿心动过缓的构成比为６．０％，４例中有３例转归正常，１例引产终止妊娠。因样本量少，所以对此类的转归及预后无法做出合理评估，有待临床进一步研究。
胎儿期发现心律不齐应进行仔细的心脏超声检查，以发现潜在的心脏结构异常。本研究中胎儿心律不齐１１例，心脏结构存在不同程度异常者有７例，因此，胎儿心电图发现有心律不齐时应高度古代白癜风偏方哪里能治好白癜风
本文编辑：佚名
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