近日，辽宁锦州医院心内科刘仁光教授等在Circulation杂志上发表了一例宽QRS波心动过速的心电图挑战，一起来学习下吧。
病例简介
患者，男，71岁，因「反复心悸伴晕厥（持续时间不详）」至我院就诊，既往有心肌梗死病史。心悸发作时采集的12导联心电图如图1所示，呈宽QRS波心动过速，心率次/分，II导联QRS波前P波均直立，PR间期0.08s，QRS波时限延长，起始部分可见明显粗钝，提示可能为delta波。
图1心悸发作时的心电图
综上，心电图诊断考虑可能为房性心动过速伴预激，但由于患者既往有心梗病史，室性心动过速也暂无法排除，因此，目前尚无法确立诊断。
心电图解析
宽QRS波心动过速中室速和室上性心动过速伴传导异常各占80%和20%，P波与QRS波之间的关系是鉴别诊断的要点。在紧急情况下，宽QRS波心动过速首先考虑室速，尤其是对于已知既往患有心梗等心血管疾病的患者。
本病例中，患者出现血流动力学不稳定（低血压），予紧急行电复律，电复律后复查心电图如图2所示，呈窦性心律，有两种不同形态的宽QRS波。II导联中第2、4、8、10个QRS波前无窦性P波，且时限较长，为室性期间收缩。
图2复律后心电图
对比窦性心律和宽QRS波心动过速两份心电图，复律后窦性心律心电图中未见预激，尽管窦性心电图中QRS波群因右束支传导阻滞增宽，但与心动过速中呈现的左束支传导阻滞形态不同，提示心电图1诊断为室性心动过速。
既然是室速，那么如何解释II导联中的P波呢？有两种可能性：真性P波（房速合并室速）或假性P波。鉴别真假性P波的关键在于准确标记QRS波起始位置。从图3可以看出，III导联中虚线所示为QRS波起始位置，而II导联中P波顶点位于QRS波起始点。因此，II导联中P波降段实为QRS波的q波，而升段实为倒置T波的升段，可见，该P波为假性P波。
图3此为图1心电图中II、III导联
针对该患者，我们进一步行电生理检查并行射频消融，术中诱导的宽QRS波形态与心电图1一致，心内电图显示房室分离（图4），进一步证实图1为室速，射频消融术后室速无再发。
图4电生理心内电图
病例总结
P波与QRS波的关系是鉴别宽QRS波心动过速的关键点之一，若心动过速心电图中P波与窦性心律P波不一致，多导联同步记录并确定QRS波群起始和终止点可鉴别真性和假性P波。
扩展阅读：宽QRS波心动过速鉴别诊断
临床主要的宽QRS波心动过速的鉴别方法有Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR四步法等
Brugada四步法
第一步：若胸导联V1-V6的QRS均无RS（包括rS、Rｓ）图形，则诊断室速。否，转下一步；
第二步：若胸导联有RS，任一导联R-S间期＞ｍｓ，则诊断室速。否，转下一步；
第三步：若发现房室分离，则诊断室速。否，转下一步；
第四步：（１）宽QRS波群心动过速为RBBB时，V1呈R、ｑR、Rｓ，同时V6呈QS，或R/S＜１；（２）宽QRS波群心动过速为LBBB时，V1或V2的R波宽度＞３０ｍｓ，或R-S间期＞６0ｍｓ，同时V6呈qR或QS，则诊断室速。
Vereckei四步法
第一步：若发现房室分离，则诊断室速。否，转下一步；
第二步：若aVR导联起始为R波，则诊断室速。否，转下一步；
第三步：若QRS波型不呈束支或分支阻滞图形，则诊断室速。否，转下一步；
第四步：起始（Vi）和终末（Vt）室壁动速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt1提示室上速，Vi/Vt≤1提示室速。
aVR四步法
第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速，否，转下一步；
第二步：r波或者q波＞40ms，为室速，否，转下一步；
第三步：负向起始波的降支有顿挫，为室速，否，转下一步；
第四步：Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt＞1为室上速。
另外，支持室速的特异性心电图特征包括：房室分离、心室夺获和室性融合波。
在临床实际工作中，特别是在紧急情况下，或许需要一些经验性的宽QRS鉴别诊断方法，以便临床快速诊断和处理
1.胸前导联同向性高度提示室速，特别是呈QS型负向性几乎就能肯定是室速
2.I导联QRS主动向下，aVF导联主波向下也几乎能肯定是室速
3.aVR导联单向R波高度怀疑室速
4.室性心动过速RR间期较规整，而房颤伴预激RR间期差别较大
5.心梗后出现宽QRS波心动过速，高度怀疑室性心动过速，且多危及生命需紧急处理
6.室速频率多为~次/分，超过此频率的室速很少见，若心率大于次/分，应考虑1：1传导的房扑或房颤。
最后，如果一时难以鉴别，临床处理原则以室速处理原则为主，毕竟宽QRS波室性心动过速中室速占据80%，按室速处理一般问题不大。
更多宽QRS波心动过速鉴别方法可参考以下资讯：
1.《宽QRS波心动过速：临床常用鉴别方法与经验总结》（点此查看）
2.《心电图宽QRS波三步鉴别法（绿色精简版）》（点此查看）
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本文编辑：佚名
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