1临床资料
患者男性，47岁，因间断心悸、气短10年，欲行射频消融术入院。心悸呈突发突止，持续数小时，自行缓解，无黑矇及晕厥。门诊行食道电生理检查结果示宽QRS波心动过速，节律整齐，频率次/min，呈左束支传导阻滞图形。心脏彩超未见异常。常规行心内电生理检查：窦性心律79次/min，AH85ms，HV57ms。心室分级递增刺激至ms时出现VA传导文氏阻滞，最早心房激动点（EAA）在希氏束电图（HBE）通道，未诱发心动过速。心房ms起分级递增刺激至ms时H波突然消失，AV间期达ms，体表QRS波由正常突然增宽并诱发左束支阻滞心动过速，心房刺激时增宽的QRS波与左束支阻滞心动过速QRS波形态完全一致（图1）。心房程序刺激/ms时H波消失，AV跳跃达54ms，体表心电图为预激表现，并诱发左束支传导阻滞心动过速，/~ms时均诱发左束支传导阻滞心动过速，并且AV间期逐渐延长，呈递减现象，体表预激程度不变，直到/msA不应期。宽QRS波心动过速时HBE通道未见H波，EAA在HBE通道（图2）。
诊断为mahaim纤维参与的房室折返性心动过速。股静脉推注ATP（0.2mg/kg）后6s出现一过性房室传导阻滞。在左前斜45°，窦性心律下消融电极于三尖瓣上8点半处标测到小A大V，AV间可见mahaim电位，位于H波之前（图3），于该处60W，50°消融s，消融过程中间断出现mahaim自主心脏搏动，提示消融有效。消融后30min后行心房程序刺激/ms时达HBE不应期，反复心房和心室刺激均未诱发心动过速。
2讨论
该病例窦性心律时12导联体表心电图QRS波形态基本正常，仅在V3、V4导联QRS波终末部分似乎存在心室“迟激”[1]，无束支阻滞。心动过速发作时表现为宽QRS波心动过速，类左束支传导阻滞。可考虑室上性心动过速伴功能性束支传导阻滞，右心室起源室性心动过速伴室房1：1逆传及普通旁道前传的逆向性房室折返性心动过速。首先，心动过速发作时his通道无H波，可以直接排除前者，而窦性心律下AH、HV正常，无预激波，心房起搏出现预激表现时的体表QRS波形态与心动过速发作时完全一致，并且房室结传导阻滞后心房S1S2刺激时AV逐渐延长，唯一可能的诊断只有mahaim纤维参与的房室折返性心动过速，此诊断为mahaim纤维成功消融所证实。具有mahaim纤维的病例在进行心房起搏或者心房期前刺激时，随着AH的逐渐延长，H波逐渐后移到QRS波群中，HV逐渐缩短，体表QRS波表现为预激程度逐渐增大，直至达到最大预激[2]。而本病例表现为房室结传导突然阻滞，仅剩mahaim纤维前传，类似于房室结双径的跳跃现象，实属罕见。并且消融成功后电生理检查不存在双径路，心室“迟激”消失。考虑的可能原因为本病例的mahaim纤维传导速度远慢于房室结，其次心房刺激时，mahaim纤维比房室结具有更长的递减传导，故出现“跳跃现象”。
作者：医院心血管内科
版权中国循环杂志
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本文编辑：佚名
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