病例执笔：医院陈玲郭增清
患者男性，33岁。于年6月因“排便习惯改变1月余”就诊外院。
行全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：乙状结肠壁不规则增厚并糖代谢增高，灶周糖代谢增高结节影，考虑乙状结肠癌并灶周多发转移；肝内多个环形糖代谢增高低密度结节影，考虑肝多发转移瘤（肝脏各段及肝段交界处均有转移瘤，约20个，最大者最大径5.2cm）。
既往史、家族史无特殊异常。
初始检测及诊断
年7月就诊我院。
ECOG评分：1分；
肠镜病理示：（距肛缘15~17cm）腺癌；
基因检测示：KRASExon-2G12S、G12DT突变型。
全腹核磁共振（MRI）示：考虑乙状结肠癌累及肠周并肝多发转移、肠周及直肠上动脉淋巴结肿大（图1）；
肿瘤标记物：CA为U/ml，CEA为96.6ng/ml。
图1治疗前（年8月1日）MRI图像
诊断：乙状结肠腺癌累及肠周并肝多发转移、肠周及直肠上动脉淋巴结转移（cTxN+M1IV期KRAS突变型）。
初始治疗经过
全身治疗
年8月9日~年10月12日予贝伐珠单抗+FOLFIRI方案（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）治疗5周期。第1周期治疗后第5天出现窦性心动过速（最高次/分），予外院心内科对症处理后心率恢复。第5周期治疗第2天，患者出现胸闷、心悸症状，心电图提示阵发性室上性心动过速。予吸氧、胺碘酮复律、辅酶Q10改善心肌代谢后好转。
年10月26日~年11月23日改予贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞方案化疗3周期。
治疗后肿瘤标志物进行性下降，年11月22日CA为24U/ml，CEA为12.2ng/ml。
疗效评价
治疗第3、6周期后，疗效评价为疾病稳定（SD好转，图2~3）。
图2治疗3周期后（年9月27日）MRI图像
图3治疗6周期后（年11月7日）MRI图像
经MDT讨论：
初始不可切除转移性结肠癌经过全身治疗，治疗后评估出现行局部治疗（原发灶及转移灶）的机会，拟贝伐单抗洗脱期过后行局部治疗，于年12月8日~年12月28日予伊立替康+雷替曲塞方案化疗2周期。
图4治疗8周期后（年12月21日）MRI图像
转化治疗后手术治疗
于年1月15日行“腹腔镜下直肠癌根治性前切除术+保护性回肠造口+开腹肝转移瘤切除术+术中肝转移瘤射频消融术”。术中共切除15枚转移瘤，射频消融残留的2枚转移瘤。
术后病理示：
（乙状结肠切除标本）溃疡型中分化管状腺癌，侵及浆膜下层，伴神经侵犯；另送下切端及标本两侧切端均未见肿瘤；肠周淋巴结（0/22）未见转移癌。（肝多发肿物）查见多灶腺癌伴大片坏死，结合免疫组化结果及病史，符合乙状结肠腺癌肝转移。
术后治疗
年2月6日（手术后）DWI序列未见明显代谢活性病灶（图5）。
图5经转化治疗8周期+手术治疗后（年2月6日）MRI图像
肿瘤标志物降至正常，CA为10U/ml，CEA为4.4ng/ml。
术后年2月8日~年2月28日予贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞方案治疗2周期。考虑患者既往已行伊立替康化疗12周期，患者现肿瘤负荷小，年3月14日~年6月7日改予贝伐珠单抗+雷替曲塞方案治疗7周期。
治疗疗效评价：
年3月28日、年5月8日全腹MRI示术后改变，疗效评价SD。年6月21号复查全腹MRI：1、肝转移切除术后、射频消融治疗后：病灶未完全灭活，实性成分较前稍增大；2、右腹壁结节，转移不除外。疗效评价为PD。
于年6月21日~年8月2日予贝伐珠单抗+奥沙利铂+雷替曲塞方案治疗4周期，疗效评价SD。
思考要点
1、初始治疗决策
根据疗前各项影像学、病理学检查结果，患者为初始不可切除同时性乙状结肠癌（左半结肠）肝转移，且KRAS突变型。为此，原拟予全身姑息化疗配合贝伐珠单抗靶向治疗全身治疗方案。
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本文编辑：佚名
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