钾是人体内最主要的阳离子之一，是心肌细胞膜动作电位重要的离子基础。人体内仅约1.4%的钾存在于细胞外液之中，因此，细胞内外的血钾浓度高低对机体生命活动至关重要。血清钾浓度的正常范围为3.5～5.5mmol/L，当血清钾浓度超过5.5mmol/L时，称高钾血症。
高钾血症时，随血钾升高程度不同，心电图也随之改变，本次通过撰述年发表在《TheNewEnglandJournalofMedicine》及年发表在《Circulation》上的高血钾症引起心电图出现少见的“正弦波”图形的两篇Case，这种图形极易被误诊为室扑，从而延误治疗，使各位更深一步学习高血钾症引起心电图改变的表现以及机制。
一、病例汇报
Case1：患者是一位62岁男性，因肾功能不全致运动耐力下降多次就诊，本次入院后心电图心律规则，呈宽QRS波心动过速，T波与QRS波融合，呈“正弦波”图形（图1），静脉血钾显示：9.1mmol/L。
图1：患者入院心电图呈宽QRS波心动过速，T波与QRS波融合呈“正弦波”。
给予服用氯化钙、碳酸氢盐、葡萄糖胰岛素以及血液透析后患者病情稳定，24小时后复查心电图为左束支传导阻滞，未见“正弦波”图形（图2），患者病情稳定。
图2：患者血液透析后心电图
Case2：患者是一位54岁男性，既往终末期肾病因突然四肢无力于急诊科行血液透析治疗，急诊查BP：/90mmHg，P：45次/分，行心电图检查示（图3）：窦性心动过缓，伴一度房室阻滞，QRS波时限增宽。
图3：患者急诊心电图：窦性心动过缓（P波黑色箭头所示），伴一度房室阻滞（PR间期ms），QRS时限增宽（QRS，ms）
随后，患者出现持续性宽QRS波心动过速，进而演变为“正弦波”图形。（图4-图5），但是患者血流动力学稳定。
图4：心电监护II导联记录：可见红色箭头所示，患者心电图由宽QRS波心动过速，逐渐演变为“正弦波”图形。
图5：12导联心电图所示，患者宽QRS波心动过速转变为“正弦波”图形(红色箭头所示)。
查血清钾示：9.9mmol/l，静推葡萄糖酸钙以及血液透析后，患者血钾正常，心电图恢复正常，未见出现宽QRS波心动过速及“正弦波”图形（图6）。
图6：患者血钾正常后复查心电图示：窦性心律，未见房室传导（PR间期ms）及室内传导异常（QRS波，80ms）。
二、知识扩展-高血钾与心电图
1.高血钾心电图改变的机制
图7：高钾血症心电图改变的机制
血钾增高，增加复极期细胞膜对钾离子的通透性，使3相动作电位坡度变陡，动作电位时间缩短，出现T波高耸，基底部狭窄，QT间期缩短。
静息膜电位（负值）减小，引起0相上升速度（dv/dt）、振幅减小（负性传导作用），使传导减慢直至失去传导能力。高钾的负性传导作用对心房、心室肌细胞较自律传导系统敏感，临床以心房和心室肌传导阻滞较为常见。
图8：A-E分别表示血钾浓度在4.0,6.0,8.0,10.0,12.0mmol/L时心房肌（A）和心室肌（V）动作电位变化及相应心电图波形改变。
2.高钾血症引起心电图呈“正弦波”表现与室扑的区别
图9：室扑
①频率：室扑的频率为-次/分，高钾血症引起的“正弦波”图形，频率一般低于室扑频率。
②形态：室扑为心室扑动，折返环较大，心电图中QRS波匀齐，宽度大致相等，而正弦波图形QRS波宽度大小不一，且不匀齐。
③电转复：室扑患者对于电转复多有效，而高钾血症引起的“正弦波”图形，进行电转复多无效。
④血流动力学改变：室扑患者血流动力学多不稳定高钾血症引起的“正弦波”血流动力学，可稳定但也可不稳定，因此临床中发现血流动力学“稳定”的“室扑”（正弦波）多考虑为高钾血症引起的正弦波。
3.高血钾常见与不常见的心电图表现
（1）T波高尖（帐篷样T波）
T波高尖、对称、基底窄、帐篷状是高钾血症特异性T波改变的心电图特点。临床中T波高尖的原因有很多，应结合临床症状以及查体辅助检查鉴别。
图10：高钾血症引起的T波高尖，T波呈“帐篷样”
（2）高钾血症引起窦室传导
当血钾进一步升高（＞8.5mmol/L）,心房肌失去传导能力，P波消失，窦房结发出激动仍可通过结间束传导至房室结，从而下传心室形成窦室传导。窦室传导是高钾血症严重的心电图改变，出现此种心电图表现往往提示血钾已经很高，窦室传导作为一种危重急症，随着血钾情况未被改善，可逐渐过渡为室扑、室颤等恶性心律失常，必须及时处理。
（3）高钾血症引起Brugada拟表型
高血钾引起Brugada拟表型的机制尚未清楚，可能与高钾的负性传导作用使跨室壁复极离散度进一步增加有关，高钾引起的Brugada拟表型临床虽然少见，但极易误诊为急性心肌梗死和右束支阻滞临床中应加以鉴别。
图11：高钾血症引起的Brugada拟表型
（4）高钾血症引起的致命性心律失常
严重高钾使静息膜电位减小到致使Na+通道失活，不产生0相除极（失去兴奋和传导能力），会形成心脏骤停，但当心脏骤停之前，患者会出现室颤以及室扑。
三.讨论
1.高钾血症时肾功能不全患者中常见的临床急危重症。掌握高钾血症常见以及不常见的心电图表现，有助于提高对于高钾血症早期诊断以及识别。
2.高钾血症引起心电图表现为“正弦波”的情况较为少见，极易诊断为室扑，临床中应对“正弦波”心电图表现加以重视以及识别，当出现类似于室扑但是血流动力学稳定的患者，结合前文几点鉴别要点，应怀疑高血钾症的可能
。
3.在分析怀疑高钾血症心电图中一定要结合临床，注意影响因素，综合分析心电图以及临床情况，切勿就图论图。
参考文献
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ScarabeoV,BaccillieriMS,DiMA,etal.Sine-wavepatternontheelectrocardiogramandhyperkalaemia[J].JournalofCardiovascularMedicine,,8(8):-.
作者简介
王浩，医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。
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本文编辑：佚名
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