双腔起搏器
多为心房和心室顺序起搏、心房和心室双腔感知、感知P波或（和）R波抑制或触发型仿生理性全自动型起搏器。它能根据心脏自身频率和起搏器下限频率的快慢、房室结下传的P-R间期和人工设置的A-V间期的长短，可自动转换为各种起搏模式。根据心房、心室感知和起搏情况，通常具有5种组合模式[1-88]：①A-V模式（DDD起搏），即心房、心室顺序起搏；②A-R模式（ADI起搏），即心房起搏、心室感知；③P-V（VAT、DDI、VDD起搏）模式，即心房感知后触发心室起搏；④P-R模式（ODI），即心房感知、心室感知，起搏器备而不用；⑤关闭A-V通道以VVI模式起搏。因此，双腔起搏器的心房电极感知自身P波后则表现为触发心室起搏（VAT、VDD模式）或经P-V间期延长再触发心室起搏（DDI模式）、出现快速性房性心律失常时发生频率回退或关闭A-V通道以VVI模式起搏借以避免快速性心律失常对心脏的影响；而心室电极感知自身QRS波群后则会抑制心室起搏脉冲发放。
若出现在起搏器不应期以外的自身P波能触发心室起搏或发生起搏模式转换，心室电极感知自身QRS波群后抑制心室起搏脉冲发放，则表明心房、心室电极的感知功能正常；反之，则属感知功能低下。若自身心电活动出现在起搏器不应期内或起搏器开启噪声反转功能而未能发生节律重整则为假性的感知功能低下[2-3]。现结合7个病例对双腔起搏器真、假感知功能低下的心电图进行详细解读。
一、双腔起搏器感知功能低下
判断双腔起搏器感知功能应包括心房和心室的感知功能。若心房感知功能低下，则不能感知自身P波，不能触发心室起搏，起搏器将转换为DDD模式，以低限频率或滞后频率起搏（图1）；若心室感知功能低下，则不能感知自身QRS波群，经A-V间期触发心室起搏脉冲发放，但该脉冲落在自身搏动后心室肌的绝对不应期内而成为无效脉冲（图2）。
图1双腔起搏器间歇性心房感知功能低下
例1：患者女性，80岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器4年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60～次/min，A-V间期ms。MV1、MV5导联同步记录（图1），显示P1、P2为窦性P波，其中P1波被心房电极感知后触发心室起搏，而P2波后未跟随自身或起搏QRS-T波群，表明该P波未能被心房电极所感知，双腔起搏器转换为DDD起搏模式，其起搏周期与起搏室性逸搏周期均为1.0s，频率60次/min，表明起搏器未开启滞后功能，A-V间期0.17s，起搏QRS波群呈类似左束支阻滞图形；R2、R5搏动为提前出现形态不一致的宽大畸形QRS-T波群，其前无相关的P（P′）波，偶联间期不等，为双源性室性早搏。心电图诊断：①可见窦性搏动；②二度或三度房室传导阻滞；③双腔起搏器，呈DDD、VAT起搏模式，间歇性心房感知功能低下；④双源性室性早搏。
图2双腔起搏器心房感知功能低下、间歇性心室感知功能低下待排
例2：患者男性，69岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60～次/min，A-V间期ms。MV3导联（图2）显示窦性P-P间期0.98～1.07s，频率56～61次/min，P-R间期0.18s。R1～R3搏动中可见心房起搏脉冲落在窦性P波之后或重叠在窦性P波下降支上，表明心房电极未能感知窦性P波。R1、R2搏动中其A-R间期约0.04s，可见心室起搏脉冲落在ST段上，表明心室电极未能感知到自身QRS波群，此时，需依据该起搏器所设置的心室空白期的长短而加以判断，若心室空白期＜0.04s，则为心室感知功能低下；反之，若心室空白期＞0.04s，则系自身QRS波群落在心室空白期内所致。R3搏动ST段上未见心室起搏脉冲发放，提示心室电极感知到自身QRS波群而抑制心室起搏脉冲的发放。R4～R6搏动均显示DDD起搏心律，可能与窦性频率降至起搏器低限频率以下或出现窦性停搏有关。心电图诊断：①窦性心动过缓，可能存在窦性停搏；②双腔起搏器，呈DDD起搏模式，心房感知功能低下但起搏功能正常；③间歇性心室感知功能低下待排，请进一步程控检查；④伪房性融合波。
二、双腔起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低
噪声反转是指起搏器为了防止电磁干扰或其他心电信号干扰而导致起搏脉冲发放抑制，特地设置了噪声反转功能。即起搏器遇到连续而快速的干扰信号或极快的心室率后，其心室不应期发生连续重整，直至启动噪声反转功能。此时，不论有无自身心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能低下。现代起搏器无论是单腔还是双腔起搏器，均设置了噪声反转这一保护性功能，但仅用于心室的起搏保护。常见于阵发性极速型室性心动过速（图3）、阵发性极速型心房颤动或心房扑动等。当心室率降低或其他干扰信号消除后，起搏器将恢复呈按需型发放起搏脉冲。
噪声反转现象与起搏器感知功能低下的鉴别。前者多发生在极速型室性心动过速（图3）、极速型心房颤动或扑动时，尤其是心室率＞~次/min时更易出现，原因是此时过短的R-R间期被起搏器误认为噪声或干扰波，导致其心室不应期被连续重整。当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器就按原设置的起搏周期发放起搏脉冲，并落在自身QRS-T波群不同部位上，形成伪室性融合波或夺获心室引发宽大畸形QRS-T波群，出现竞争性心律失常，酷似起搏器感知功能低下。然而，发生噪声反转时起搏脉冲大多呈间歇性发放，脉冲与其前某一QRS波群的时距恰好是基本起搏周期；心室率降低后，该现象消失，起搏器恢复呈按需型发放起搏脉冲。而起搏器感知功能低下时，起搏脉冲多呈固定型发放，心室率降低后，起搏器仍呈固定型发放脉冲，持续出现竞争性心律失常，即人工性“室性早搏”。
图3极速型室性心动过速时，双腔起搏器开启噪声反转功能
病例3：患者男性，72岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期0ms，频率55～次/min，A-V间期ms。MV5导联（图3）显示窦性P-P间期0.78s，频率77次/min，R2～R4搏动为VAT起搏模式，其P-V间期0.22s；R5搏动为室性早搏，且落在前一搏动T波的下降肢上而诱发极速型室性心动过速（～次/min）；可见3次心房和心室起搏脉冲落在其QRS-T波群不同部位上，系起搏器开启噪声反转功能所致，其起搏周期0.97s，A-V间期有0.12、0.22s两种，前者为心室安全起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②室性早搏呈Ron-T现象并诱发极速型室性心动过速；③双腔起搏器，呈VAT起搏模式；④起搏器开启噪声反转功能和心室安全起搏。
三、双腔起搏器A-V间期设置过长引发假性的心室感知功能低下
当设置的A-V间期过长且大于自身搏动的Q-T间期或Q-Tp间期（Tp指T波顶峰）和起搏器心室不应期时，心室起搏脉冲落在自身搏动T波顶峰后便能夺获心室引起人工性“室性早搏”，这一心电图表现酷似心室电极感知功能低下[4]（图4、图5）。
图4心房颤动时，双腔起搏器A-V间期设置过长引发人工性“室性早搏”
例4：患者女，70岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60～次/min，A-V间期ms，心室后心房不应期ms，心室不应期ms。MV1导联（图4）显示窦性P波消失，代之以f波，R-R间期不规则。可见各种模式引发的心室起搏：R4搏动提早出现，类似“室性早搏”，为DDD起搏，其A-V间期0.32s；R5搏动为VAT起搏模式，即心房电极感知了某一f波后触发心室起搏，其起搏周期0.60s，频率次/min；R6搏动为VVI起搏，起搏周期0.98s，频率61次/min，R7搏动的QRS波群中有心室起搏脉冲重叠，系伪室性融合波。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②双腔起搏器，呈DDD、VAT和VVI多种起搏模式，可见伪室性融合波，心室感知和起搏功能均正常；③A-V间期设置过长而引发人工性“室性早搏”，建议通过程控关闭心房电路。
图5出现房室交接性早搏时，双腔起搏器A-V间期设置过长引发人工性“室性早搏”
例5：患者男性，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率65～次/min，A-V间期ms。MV1、MV5导联同步记录（图5），显示双腔起搏器，大部分心室起搏脉冲重叠在形态正常的QRS波群起始部而呈伪室性融合波，A-R间期0.28s，起搏周期0.89～0.92s，频率65～67次/min，A-V间期0.30s；R3、R7搏动均为提前出现，偶联间期相等，其前无P（P′）波，形态略异于心房起搏搏动经房室交接区下传所产生的QRS波形，为房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导；因该房室交接性早搏没有逆传心房产生逆行P—波，故心房电极无法感知此早搏，双腔起搏器仍按原设定的起搏周期发放起搏脉冲，心房脉冲刚好落在此早搏的QRS波群中，于0.30s后又发放心室起搏脉冲并夺获心室出现宽大畸形QRS-T波群，形成人工性“室性早搏”，如R4搏动，R7搏动的QRS波群中、ST段上可见连续两次发放起搏脉冲，两者相距0.12s，为心室安全起搏。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD起搏模式，部分伴伪室性融合波；②A-R间期延长，提示一度房室传导阻滞；③频发房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导；④双腔起搏器出现假性感知功能低下及A-V间期设置过长引发人工性“室性早搏”；⑤可见心室安全起搏脉冲；⑥起搏器功能未见异常。
四、难以确定双腔起搏器心房或心室感知功能是否真正低下
双腔起搏器的心房电极时而能感知房性早搏的P′波，时而又不能感知P′波，此时，就较难确定双腔起搏器的心房感知功能是否真正低下（图6）。
心室内传导正常时，因自身心电信号传至心内膜电极约需0.05s，故心室起搏脉冲落在QRS波群之中而呈伪室性融合波，属正常现象。但是，若心室起搏脉冲落在QRS波群终末部，其感知功能是否低下呢？则较难确定[6]（图7）。若心室起搏脉冲落在ST段上，则其感知功能必定低下[1-]。
图6双腔起搏器出现间歇性心室感知功能低下、间歇性心房感知功能低下待排
例6：本图引自郭继鸿[5]，其临床资料不详。Ⅱ导联（图6）显示R1～R5搏动为双腔起搏，但心室起搏脉冲落在QRS-T波群中而呈伪室性融合波，表明心室电极未能感知到经房室结通道下传心室的QRS波群，其起搏周期0.64～0.90s，频率67～94次/min，R1搏动的A-V间期0.24s，R2～R5搏动的A-V间期0.30s；R6、R8、R9搏动为AAI起搏，其A-R间期0.19s；R2、R7搏动为提前出现P′-QRS-T波群，P′波重叠在前一搏动的T波上，其中R2搏动的P′波未被心房电极所感知，双腔起搏器仍按原设定的起搏周期发放起搏脉冲，而R7搏动的P′波则被心房电极所感知，且重整了起搏器节律。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD伴伪室性融合波和ADI模式起搏；②长短两种A-V间期，提示设置了A-V间期负滞后搜索功能；③间歇性心室感知功能低下、间歇性心房感知功能低下待排；④房性早搏。
图7双腔起搏器出现部分心室起搏脉冲落在QRS波群终末部，间歇性心室感知功能低下？
例7：患者女性，60岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期0ms，频率50～次/min，A-V间期ms。Ⅱ、V1导联同步记录（图7），显示R4为自身搏动，P-R间期0.18s，根据其P波形态与既往窦性P波一致，提示为窦性搏动；R1、R5、R6搏动为DDD起搏，起搏周期1.20s，频率50次/min，起搏房性逸搏周期1.24s，A-V间期0.32s，但心室起搏脉冲重叠在QRS波群终末部而呈伪室性融合波；R2、R3搏动为AAI起搏，A-R间期0.25s，P′-R间期0.16s，A-P′间期0.09s，提示心房电极与心内膜交接区出现传导延缓或一度阻滞。心电图诊断：①窦性搏动及窦性停搏；②双腔起搏器，呈DDD伴伪室性融合波、ADI起搏模式；③A-P′间期延长，提示心房电极与心内膜交接区出现传导延缓或一度阻滞；④心室起搏脉冲落在QRS波群终末部，间歇性心室感知功能低下待排，要准确判断还需进一步程控调试。
未完待续
。。。。。。
赞赏
长按能治愈白癜风的医院宁夏治疗白癜风的医院
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcywh/7749.html