肺炎诊断，什么靠谱？肺炎治疗一定需要抗菌素吗?
整理｜尔冬臣
讲者｜王树云上海医院
来源｜医学界急诊与重症频道
一
肺炎诊断，什么靠谱？
肺炎的诊断标准中涉及临床表现、影像学、病原学、生物标记物，那么问题来了，到底看哪个能诊断肺炎？
1、临床表现有意义吗？
炎症一般会有发热，咳嗽、咳痰，呼吸困难，但是：
2、影像学改变有特异性吗?
如下图所示，两肺有浸润性的改变，但是X光片“肺炎”有时不等于“肺部感染”，可能是慢性间质性病变、肺损伤、肺梗塞、肺水肿……
3、病原学靠谱吗？
●血培养问题：敏感度：阳性率低，少于30%
●定植与感染鉴别问题
●“痰菌”＝“感染菌”？
4、生物标记物咋么看？
●“PCT、CRP”高＝“细菌感染？”
●G试验、GM高＝“真菌感染”？
●PCT：
正常情况下，是降钙素的前体。
健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。
当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环。
病毒感染或自身免疫病时水平很低。
5、PCT或许是诊断细菌感染的不错指标
相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高！
6、真菌血清学检查评价，目前开展的G试验假阳性多
●GM试验：半乳甘露聚糖可用于早期及治疗时的监测
●G试验：1，3-β-D-葡聚糖的检测可以用于检测内毒素，它可提示侵袭性真菌的存在，但对曲霉不具有特异性。
二
肺炎治疗一定需要抗菌素吗?
机化性肺炎、间质性肺炎、过敏性肺炎治疗不需要用抗菌素？来，看两个病例↓
病例一(发热、皮疹、呼吸困难）
患者，男性，25岁，发热4天，躯干、四肢靶形红斑3天伴胸闷气急1天。
入院前4天出现发热，体温38.5度，予以“头孢呋辛3.0/天静滴×2天，后患者出现躯干、四肢、面部多发红斑、环形红斑伴发热39.8度伴胸闷气急。体检：神智清楚，呼吸急促呈端坐呼吸，R30次/分、BP85/5mmHg、左眼球结膜充血。
化验：CRPmg/L、白细胞22.5×10^9/L、肌钙蛋白：0.57、proBNP：、心电图：窦性心动过速、胸片：两肺弥漫性渗出问题
该患者诊断是”肺炎”?（发热、白细胞高、胸片有肺炎表现）要不要用抗菌药物？过敏性肺炎不需要用抗菌素！
病例二（H7N9)
患者，男性，56岁。既往史：否认慢性疾病史。个人史：长期酗酒，吸烟。流行病学史：有活禽接触史，发病前约1周去菜场买鸡。
1月6日，出现发热，T：41度，血常规正常，胸片正常。
1月7日，于华山北院就诊，补液对症治疗2天后出现气急，呼吸困难，胸片及CT显示右肺弥漫性间质性改变，血气分析：严重低氧血症。
1月9日晚，送入我院抢救室。
1月10日晨，收入急诊重症监护室。
病情进展过程：
1月10日11AM，鼻插管机械通气。
1月11日0：30AM，因右侧气胸，行胸腔闭式引流。
1月12日4PM，突发气促加重，氧合不能维持，重置胸腔闭式引流并于10PM行血液净化治疗1月13日9:15AM，患者心率下降，血压测不出。
1月13日9：50AM，宣告临床死亡。
治疗经过：
1月9日
不是所有的“肺炎”都真的是肺炎，不是所有的“肺炎”都要抗生素治疗。
注：肺炎诊治流程
1、急性重症病毒性肺炎治疗要点
2、如何区分重度细菌感染和非细菌感染？
来个病例，实战演练一下↓
增加PCT的检查后↓
三
抗感染临床实践中的几个问题
单药治疗还是联合治疗？剂量方案怎样优化？疗程多长为宜？降阶梯策略是否应当摒弃？
1、单药治疗还是联合治疗？
由美国、加拿大28个ICU，例疑诊VAP患者参与的研究结果显示：①低危难治性GNB：单药与联合治疗结果相似；②高危难治性GNB：联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效。
2、剂量方案如何优化？
根据PK/PD优化给药，延长输注时间或持续改善哌拉西林他唑巴坦的药代/药效学指标，延长输注时间可改善铜绿假单胞菌感染预后。
3、疗程多长为宜？
对于PA感染的诊断不确定或者临床症状在3天内稳定，推荐8天疗程如果PA为MDR或PDR，或者ICU经过复杂，则推荐10~14天疗程。
4、降阶梯策略是否应当摒弃？
按医院自身情况、不同特点制订“医院特定”降阶梯策略，其获益：
①改善治疗的合理性；
②疗程缩短；
③多耐药(MDR)菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌(VRE)定植减少；
④第14天病死率降低。
但是没有证明降阶梯策略有任何指标优于“临床医生决策”。应推医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯治疗。可考虑处方多样化策略：减少耐药，调节定值。
四
总结
1、HAP（VAP）：单药与联合治疗结果相似，但高危难治性GNB，联合治疗更好。
2、优化给药方案应根据PK/PD：延长哌拉西林他唑巴坦输注时间能明显改善预后。
3、疗程根据患者感染严重情况，一般推荐5-8天短程治疗。
4、治疗策略应多样化，个体化。
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本文编辑：佚名
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