中华医学会老年医学分会心血管学组梳理、总结年重要学科进展。
执笔人：
程标陶雪飞付明欢陈晓涵
程标教授
主任医师，教授，硕导，美国心脏病学会院士（FACC），医院大内科副主任，老年心血管科主任。任中华医学会老年医学分会委员，中华医学会心血管分会委员，四川省老年医学学会心血管专委会主任委员，四川省医学会老年医学专委会主任委员，成都市医学会老年医学专委会主任委员，四川省老年医学会理事会常务理事等。《中华老年医学杂志》《Hypertension》（中文版）《CircuIation》（中文版）《EHJ》（中文版）《CardiologyPlus》等杂志编委。先后参与和承担国际合作课题、国家级课题、厅级课题8项，省科技进步一、二、三等奖各1项。发表相关学术论文数60余篇。主编书《老年医学实践和进展（）》，参编书《心脏病学理论与实践》《心脏病学实践》。
一
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病抗栓药物治疗进展
冠状动脉粥样硬化性心脏病是以动脉粥样硬化病变为基础，因血栓形成而加剧并导致一系列组织病理和功能损害的一组疾病。近年来随着新型介入器械、策略及新型抗栓药物的广泛应用，以及对动脉粥样硬化血栓形成病理生理机制的深入研究和大量循证医学证据的获取，使得近年来冠心病药物治疗取得了重要的进展，尤其是抗栓中的概念不断更新。日趋精准的冠心病药物治疗策略已得到了心血管介入医生的认可并在临床逐渐推广使用。研究表明，与所有冠心病患者一样，老年冠心病患者同样可以从介入和药物治疗中获益。老年患者不同之处在于：缺血和/或出血风险增加，常合并肾功能不全，平衡缺血和出血风险是重点也是难点，常需根据药物代谢特点调整药物剂量。
1.缺血与出血风险评估的新标准
在决定抗栓策略前，应充分权衡患者的缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。在年ESC发布的NSTE-ACS指南中，总结了评估PCI患者血栓事件发生风险的因素，其中高血栓风险是指满足下述条件任意1项的复杂冠心病患者，具体条件包括了7个临床因素［药物治疗的糖尿病、多次心肌梗死、多支冠状动脉病变、多处血管病变、伴随全身性炎症性疾病、早发（45岁）或快速进展（2年内出现新发病变）冠心病、慢性肾病且估计的肾小球滤过率（eGFR）在15～59ml/min/1.73m］，以及5个介入手术因素［至少置入3枚支架、至少处理3处病变、支架总长度60mm、复杂的血运重建史（置入2枚支架的左主干分叉病变、慢性完全闭塞病变、仅存血管的支架置入）、抗血小板治疗期间发生支架血栓史］。此标准因包括了介入手术因素，故对PCI术后是否延长DAPT疗程的治疗决策有较好的参考价值。另外，年高出血风险学术研究联合会（ARC-HBR）提出判断PCI后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准，符合1条主要标准或至少2条次要标准者即可被定义为高出血风险［相当于1年出血学术研究联合会（BARC）定义3～5型大出血风险4％或颅内出血风险1％］，可参考此标准选择相应的抗栓降阶治疗策略。
2.抗血小板治疗降阶策略的研究进展
目前新型冠状动脉药物洗脱支架（DES）及新型抗血小板药物已在临床常规应用，双联抗血小板治疗（DAPT）的降阶治疗策略，即患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受较短时程DAPT，之后改为P2Y12受体抑制剂单药治疗或降低P2Y12受体抑制剂的强度/剂量，已成为新近学术界探索的主流方向。
TALOS-AMI研究旨在评估AMI患者接受PCI后1个月，使用氯吡格雷＋阿司匹林替代替格瑞洛＋阿司匹林的降阶DAPT策略有效性和安全性。最终纳入例PCI后第一个月内无不良临床事件的AMI患者，研究对象被随机分为降阶治疗组（阿司匹林mg/d＋氯吡格雷75mg/d）和对照组（阿司匹林mg/d＋替格瑞洛90mg每天2次）。降阶治疗组患者在最后一剂替格瑞洛后约12h直接口服75mg氯吡格雷，不再进行氯吡格雷负荷。研究终点为PCI后1至12个月内心原性死亡、非致死性心梗、卒中和BARC2、3或5型出血组成的复合终点。结果显示，降阶治疗组和对照组主要终点事件发生率为4.6%比8.2%（P非劣＜0.，P优效＜0.）；次要终点事件发生率（心血管死亡、心梗和卒中）为2.1%比3.1%（P＝0.15）；两组BARC2、3或5型出血发生率分别为3.0%比5.6%（P＝0.）。研究表明对于AMI行PCI且接受1个月阿司匹林＋替格瑞洛无不良临床事件的患者，与继续使用阿司匹林＋替格瑞洛比较，在接下来11个月内改用阿司匹林＋氯吡格雷的降阶抗血小板治疗方案显著降低了出血风险，同时不增加缺血风险，可以给患者带来更多的临床净获益。
STOPDAPT-2ACS研究旨在比较第二代药物洗脱支架（DES）置入后的ACS患者缩短至1个月DAPT[其后采用氯吡格雷单联抗血小板治疗（SAPT））]与传统12个月DAPT相比的安全性和有效性。结果显示，ACS患者PCI术后1年时，接受1个月DAPT与12个月DAPT的患者相比，在净不良临床事件（NACE）包括心血管死亡/心梗/明确的支架血栓/卒中/TIMI定义的大出血和小出血发生率方面未达到非劣效性（3.2%对2.83%，P非劣＝0.06）；在主要不良心血管事件（MACE）包括心血管死亡、心梗、明确的支架血栓及卒中方面，1个月DAPT组发生率有上升趋势，但两组间差异无统计学意义（2.76%对1.86%）；在TIMI大出血和小出血事件方面，1个月DAPT较12个月DAPT显著降低（0.54%对1.17%）。STOPDAPT-2ACS研究未取得阳性结果的原因之一可能与DAPT时间过短有关。一项DES置入术后短期DAPT转SAPT的策略对比长期DAPT效果的荟萃分析表明，与DAPT3个月转SAPT患者相比，DAPT1个月转SAPT的患者支架内血栓、心梗风险呈增高趋势。另外既往研究（TWLIGHT、TICO研究）都是在PCI术后DAPT3个月后降阶为P2Y12受体拮抗剂单药治疗，结果显示与长期DAPT治疗组相比，DAPT3个月后降阶为P2Y12受体拮抗剂单药治疗的净临床获益显著提升。
MASTER-DAPT研究旨在探究出血高危（HBR）人群PCI后DAPT时程，将名符合条件的患者按照1∶1比例随机分为短程DAPT治疗组（1个月）或标准DAPT治疗组（3个月或6个月）。两组在净临床不良事件、主要心脑血管不良事件方面相当，在大出血或临床相关非大出血方面，短程DAPT治疗组显著低于标准DAPT治疗组（6.5％vs.9.4％）。MASTERDAPT研究结果也证实，对于HBR患者予以氯吡格雷联合阿司匹林DAPT1个月后转为氯吡格雷SAPT是优化的抗栓方案。
TWILIGHT研究HBR亚组分析结果，主要探究合并HBR的高危PCI患者，在3个月DAPT后，单用替格瑞洛与继续联用替格瑞洛和阿司匹林的临床有效性和安全性。所有TWILIGHT研究受试者中，共有17.2%（例）符合ARC-HBR定义。从基线特征上来说，HBR组患者的年龄更大，伴有合并症更常见，以及冠状动脉病变程度更重且更复杂。在HBR亚组患者中，替格瑞洛SAPT组较标准DAPT组，发生BARC2、3或5型出血的风险降低45%（6.3%对11.4%，P＝0.），发生BARC3或5型出血的风险降低68%（1.6%对5.0%，P＝0.）；而替格瑞洛SAPT组与标准DAPT组在发生缺血事件方面无显著差异。TWILIGHT-HBR研究表明，与连续15月DAPT比较，DAPT3个月后过渡至替格瑞洛单药治疗12个月的方案能够显著降低合并HBR高危PCI患者的出血风险，同时并不增加缺血事件的发生。
3.合并心房颤动的PCI患者抗栓策略进展
因非瓣膜性心房颤动等需应用口服抗凝药（oralanticoagulant，OAC）的患者，行PCI治疗后仍需要进一步接受DAPT，与OAC单独治疗相比，DAPT联合OAC抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了2-3倍。对于这类患者，建议使用评分工具评估出血风险（如HAS-BLED和CRUSADE评分等），并尽量缩短三联抗栓的疗程或改为双联抗栓。如果使用三联抗栓，应努力将治疗持续时间缩减到4-6周（支架血栓形成风险最高的时期），尤其是ACS患者。
大量随机对照研究均表明：OAC或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）联合P2Y12受体抑制剂双联抗栓治疗在降低缺血风险方面不劣于OAC联合DAPT的三联抗栓治疗，同时可显著降低出血风险。AUGUSTUS和ENTRUST-AFPCI研究均提示，NOAC联合P2Y12受体抑制剂（主要为氯吡格雷）的治疗策略在降低出血风险方面优于维生素K拮抗剂（如华法林）联合DAPT的抗栓策略。
在高缺血/血栓风险［如ACS、重要部位（如左主干）及复杂病变（如慢性完全闭塞病变）进行PCI、氯吡格雷应用下发生过支架内血栓的患者］和低出血风险的患者中，替格瑞洛联合NOAC也是合理的治疗选择。如果选用替格瑞洛则不应同时给予阿司匹林（避免三联治疗），具体策略可参考RE-DUALPCI研究中的治疗方案（12％患者使用替格瑞洛联合达比加群）。年ESC心房颤动指南建议，对于伴有ACS并行非复杂PCI的心房颤动患者，若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险，应在1周内停用阿司匹林并继续接受OAC联合一种P2Y12受体抑制剂治疗最多12个月；若缺血风险超过出血风险，可考虑延长三联抗栓（阿司匹林联合氯吡格雷、OAC），但不应超过1个月。
4.PCI术中抗凝策略进展
近年有关急性心肌梗死（AMI）患者在PCI围术期采用比伐芦定或肝素抗凝的随机对照研究的结果不一致。年一项荟萃分析（基于在AMI患者中比较比伐芦定与肝素疗效与安全性的随机对照试验），该研究纳入包括中国BRIGHT研究在内的8项有关比伐芦定在AMI急诊PCI术中使用的大规模临床研究数据，结果表明在接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，与肝素或低分子肝素相比，比伐芦定术后持续注射（无论低或高剂量）可明显降低患者的心原性死亡率；而PCI后持续高剂量应用比伐芦定（≥1.65mg/kg/h，中位数持续时间min）可降低再发心肌梗死和支架内血栓风险，其发生率与肝素无差异。
5.稳定期冠心病抗血小板药物选择
对于PCI后稳定期患者长期SAPT，目前临床仍以阿司匹林为主。HOST-EXAM研究的研究对象为接受PCI后12±6个月DAPT无临床事件的患者，随机分为单用阿司匹林或者氯吡格雷组。证实PCI后长期使用氯吡格雷单药治疗的临床净获益显著优于阿司匹林，每治疗51例患者，氯吡格雷可降低1例MACE（全因死亡、非致死性心梗、卒中、ACS再入院、BARC≥3型出血）事件。
6.围手术期抗血小板药物停用时机
替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的标准治疗药物。然而，部分ACS患者需要行冠状动脉旁路移植术（CABG）。ACC/美国心脏协会（AHA）指南指出，对于非紧急的CABG，应在术前停用替格瑞洛至少5天，而ESC指南中则建议有至少3天的停药期。RAPIDCABG研究旨在评估ACS患者早期CABG（替格瑞洛停药后2～3天）与延迟CABG（替格瑞洛停药后5～7天）的疗效和安全性。主要观察终点为UDPB定义的围手术期3级或4级（严重或大量）出血，包括在关胸后24h内需要大量输血（5U红细胞或新鲜冰冻血浆）、再次手术部位出血以及胸腔引流量＞0ml/12h。研究共纳入例患者，按照1:1的比例随机分配到两种手术策略组，早期手术组72例（停药2～3天），延期手术组71例（停药5～7天）。结果发现，早期手术组有4.6%的患者发生了UDPB3或4级出血，延期手术组发生比例为5.2%（P非劣＝0.）。在出血的其他评价指标方面，包括胸骨延迟闭合、胸引管引流量、红细胞输注等方面，两组之间比较无统计学差异。在缺血事件的发生方面，延期手术组中一些患者由于多种临床原因不得不在计划日期之前进行了CABG，其中AMI1例，反复心绞痛4例，室性心动过速1例。而早期手术组无上述情况发生。在6个月累积的MACE事件（全因死亡、非致死心梗、卒中、反复心绞痛或再次血运重建）发生方面，早期手术组有4例，而延期手术组有9例。研究结果表明，对于拟行CABG的ACS患者，在停用替格瑞洛2～3天后进行CABG，在严重大出血的发生方面非劣于停药5～7天后再进行手术的患者。
[1]ParkMW,KimCJ,KimMC,ChooEH,HwangBH,ParkCS,KimHY,YooKD,JeonDS,JeongMH,SeungKB,AhnY,ChangK.Aprospective,multicentre,randomised,open-labeltrialto
本文编辑：佚名
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