何为双向性室速？
双向性室性心动过速（Bidirectionalventriculartachycardia），简称双向性室速，指的是室性心动过速的QRS波群呈两种形态交替出现。其典型的心电图特征包括：①同一导联出现两种形态的宽QRS波群(时限≥0.12s)，其额面电轴呈左偏、右偏交替出现；②V1导联常呈右束支阻滞形态（见图1）。图1.典型双向性室速心电图，A为窦性心律心电图，B为室速发作心电图图源：临床心电学杂志哪些疾病可能引起双向性室速？
双向性室速最常见于洋地黄类药物中毒和儿茶酚胺敏感性室速。此外，文献报道可能引起双向性室速的原因并不局限于上述二者。下面，我们来一一列举。1.洋地黄类药物中毒洋地黄是一类古老的强心药物，随着近几年心力衰竭治疗理念的转变，强心治疗在心力衰竭治疗的地位有所下降，但在心力衰竭合并房颤快速心室率的患者中，洋地黄类药物依然具有重要的地位。临床上常用的药物包括地高辛、洋地黄毒苷片、去乙酰毛花苷注射液和毒毛花苷K注射液。
洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂，通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶抑制剂，使细胞内Na+浓度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度。
当心肌细胞内钙超载引起延迟后除极时，心室壁内、外3层心肌均能成为室性异位激动的起源点（主要源自外层心肌），外层和内层心肌的异位起搏点常交替发放冲动，使其激动心室壁的顺序相反，心电图表现为QRS波主波方向相反的交替现象，即双向性室速（见图2）。图2.1例洋地黄中毒引起的双向性室速
图源：江苏实用心电学杂志在应用洋地黄类药物期间，应当定期复查心电图，监测血药浓度。以临床最常用的地高辛为例，建议地高辛血药浓度应维持在0.5～0.9ug/L之间，以减少药物不良事件。2.儿茶酚胺敏感性室速儿茶酚胺敏感性室速（CatecholaminergicPolymorphicventriculartachycardia，CPVT）是一种少见而严重的致命性心律失常，多发生于无器质性心脏病、QT间期正常的儿童或青少年，以运动或情绪激动诱发双向性室性心动过速或多形性室性心动过速，可自行恢复抑或恶化为室颤导致晕厥和猝死为特征。CPVT包括常染色体显性和遗传两种方式，分别与基因RyR2、CASQ2的突变有关，RyR2和CASQ2共同参与细胞内Ca2+的代谢途径，基因突变使钙离子通道对肾上腺素能刺激的敏感性上升，细胞内钙超载，导致电基质不稳定，继而出现延迟后除极和触发活动，引起双向性室速（见图3）。图3.1例CPVT患者在静点异丙肾上腺素时出现双向性室速图源：临床心电学杂志CPVT的治疗包括药物治疗和手术治疗，β受体阻滞剂可拮抗儿茶酚胺，是预防CPVT室速发作的有效药物；埋藏式心律转复除颤器（ICD）可有效终止室速，是预防心跳骤停/心源性猝死的有效手段。此外，近几年研究发现，心脏交感神经去除术和射频消融术对部分CPVT患者可能有效。3.低钾血症低钾血症在临床上非常常见，但临床症状却迥然不同。来看一个临床案例：81岁女性，既往合并糖尿病和高血压病史，因严重的乏力、恶心、医院急诊，血液生化检查提示严重的电解质紊乱，血钾降低至1.7mmol/L，12导联心电图可见双向性室速，心室率高达次/分（见图4）。经静脉补钾治疗后，心电图恢复正常（见图5）。图4.低钾血症诱发双向性室速图源：BMJCaseRep图5.补钾后心电图恢复正常图源：BMJCaseRep4.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤嗜铬细胞瘤瘤（Pheochromocytoma，PHEO）是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，储存和分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺。肾上腺外来源的PHEO称为副神经节瘤（Paraganglioma，PGL）。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是引起继发性高血压的常见原因，典型的症状包括头痛、心悸、大汗三联征。此外，嗜铬细胞瘤和副神经节瘤还可导致心律失常，引起双向性室速的原因包括儿茶酚胺分泌增多和该病可能导致的严重低钾血症。图6.1例由嗜铬细胞瘤引起的双向性室速图源：Europace5.咖啡因中毒还是从一个临床案例说起：一名27岁的健康医院，原因是6小时前她服用大量富含咖啡因的补充剂（大约相当于6g咖啡因）后出现室颤，检测血咖啡因浓度高达ug/mL（有研究报道，饮用2杯咖啡后血中咖啡因浓度大约1.96～5.95μg/mL）。经电除颤后恢复自主循环，但血液动力学仍不稳定，心电图记录可发现双向性室速（见图7）。经血液滤过清除血中咖啡因后患者未再出现双向性室速。图7.咖啡因中毒引起的双向性室速图源：AmJEmergMed咖啡因是钙离子调节蛋白RyR2受体的拮抗剂，阻断该受体后细胞肌浆网内钙离子释放增加，引起细胞内钙超载；除此之外，咖啡因还能刺激β1和β2肾上腺素能受体，促进儿茶酚胺的释放。因此，大剂量咖啡因引起双向性室速就不难理解了。如今，日常饮用咖啡的「咖啡一族」并不在少数，当出现心慌症状时及时检查心电图应该很有必要了。除了上述几个原因外，文献报道可能引起双向性室速的原因还包括乌头碱中毒、扩张性心肌病、冠心病、心脏结节病、左室室壁瘤、心脏转移瘤、爆发性心肌炎、Andersen-Tawil综合征等。可见，双向性室速虽不常见，但可能引起双向性室速的病因却不少见。临床遇到此种问题，需仔细鉴别，正确诊断。实战演练：你见过乌头碱中毒所致的顽固室速心电图吗？你知道如何处置吗？快快点击「阅读原文」查看病例并参与讨论～责编：丽雅
投稿：wangliya1
dxy.cn题图来源：站酷海洛
参考文献：[1]RichterS,BrugadaP.Bidirectionalventriculartachycardia.JAmCollCardiol.;54:.[2]SantosI,AlvesTeixeiraJ,CostaC,ValeL.Bidirectionalventriculartachycardiaduetohypokalaemia.BMJCaseRep.;11(1).pii:e.[3]Quina-RodriguesC,AlvesJ,Matta-CoelhoC.BidirectionalventriculartachycardiainACTH-producingpheochromocytoma.Europace.;21(9):.[4]ToyaN,IsokawaS,SuzukiA,etal.Bidirectionalventriculartachycardiainducedbycaffeinepoisoning.AmJEmergMed.;37(11):.e1-.e3.[5]杨镒敏.洋地黄中毒致双向性室性心动过速1例.江苏实用心电学杂志.;15(2):.[6]陈琪.双向性室性心动过速.临床心电学杂志.;15(5):.[7]张萍.儿茶酚胺敏感性多形性室速心电图特征.临床心电学杂志.;(1):14-17.点击下方「阅读全文」查看病例预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇