正月初八，牛年第一枪，第一台射频消融手术，刚刚结束4个小时，但这一台手术促使我现在坐下来，坐在笔记本前，想要把这个过程用文字记录下来，做心脏电生理手术，整个过程都是令人愉悦的，不管结果如何，是成功还是失败，我们在整个电生理检查的过程中，抽丝剥茧，不断的去诠释一个个电生理现象，令人愉悦的原因是我们根本不知道后面会发生什么，下一步会出现什么情况，在灰白之间，我们给心脏一个刺激，一个信号，或者叫做给黑箱子输入一个东西，我们并不知道心脏在下一步会做出什么反应，或者说这个黑箱子会给我们输出什么？我们扔进去一头牛，本来想出来的会是牛奶，不曾想牵出来的却是一头猪，也未可知，这个不断刺激，验证，最后得出结论的过程，着实的令人兴奋。
自我感觉，在心内科的所有手术中，冠脉介入手术令人心惊，但做的多了都是套路，没有好的工具，好的导丝，你就是神手也不行，所以现在我的感觉是，如果手里有好的工具，你就不要在那里浪费很多时间，吃很多射线，最后用NS导丝做了一个很刁钻角度的分叉病变，虽然自己很满足，但我看来你只是用大量时间把这个没头没脑的导丝蒙进去而已；起搏器植入只是一个操作，我们要规范规范再规范，规范每一个手术步骤，规范每一个动作，规范每一个无菌的细节，力争使起搏器感染降到最低限度；电生理则远远不同，没头没脑的撞开这扇门，突然发现，嘿！这里面好玩的很！在电生理这个游戏库中，如果开局不错，每一盘打怪都充满乐趣，今天下午就是！
老张在云南香格里拉工作数十年，近一年来，总感觉间断心慌，做过几次心电图，但当地医疗条件远没有风景那么好，解释不出什么来，但可以肯定，发作的时候心率很快，春节回南阳过年，初一再次发作，用药物后终止，老张已经不胜其烦了，准备在家乡治疗，医院后，半月前，我在主任的的手机上第一次看到发作的心电图：
初一发作心电图：
令我郁闷的是我在主任的手机上没有看到患者窦性心律时的心电图，患者内有？打多数情况下是下面的医生没有给他，可能给他诊治的医生认为窦性心律的心电图不重要，可是恰恰对我来时，窦性心律心电图是最重要的，患者是宽QRS波心动过速，这种心动过速60%以上为室速，但就这份心电图看不能完全排除室上性心动过速伴差异性传导的可能：患者呈现左束支传导阻滞，心电轴左偏，大体心脏激动顺序似乎没有怎么变化；但也不排除室速可能！
初六，主任告诉我，病人来住院了，我顿时有点蒙圈！如果是室速就不太好搞定了！见到病人，还好，很健壮的一个老哥，顿感还好，应该不是心衰哈！马上做心电图：
一看，还好，在正常不过的心电图，符合一个中年健康男性心电图表现，一问，用什么终止的，答数次发病都是心律平推一点就可以终止，心中顿喜！看来室上速伴差传可能性较大，因为室速的话心律平一般无法终止它。
下一步就是一个抽丝剥茧的过程，我怎样鉴别这个宽的QRS波心动过塑是室上速而不是室速，第一步就是心脏超声检查了，看看有没有心脏的器质性问题，如果有，室速可能性大，心脏超声检查出来了，正常的，实验室检查也没有发现异常的情况。
第二步，食管调搏，要看一看无创的电生理检查能不能看到一点端倪，我没有告诉病人检查的过程，今天术后老张给我是，做手术没有感觉，只是食管调搏太痛苦，好像有个电流在食管里一跳一跳的，不舒服的很，我告诉他，我没有告诉你食管调搏的感受，是怕你不敢做，但是我知道虽然难受但是安全性极高，无害！以下是食管调博的结果：
当王主任把这个食管调搏的结果告诉我是，我逐渐的意识到，这个病人应该是室上速伴差传了，食管诱发出的是左侧旁道介导的窄QRS博心动过速，而患者心动过速发作时却是宽的QRS波，如果室上速诊断成立，只有一种可能，就是患者在发生心动过速时发生了左束支阻滞，这个是符合心电学Coumel定律的（小伙伴如果不知道这个定律，可以百度一下，在这里不再累述），我想下一步就是心内电生理验证这个问题，但是我们仍要保持对室速的警惕，所以我给病人及家属术前谈话的时候，我已经告诉了我的想法，先做心内电生理标测检查，如果没有室速，就做左侧旁道射频消融手术，如果有，或者是室速和室上速并存，电生理检查后下台讨论下一步治疗方案，家属及患者均同意。
回到4小时前，手术的整个过程都很顺利。
我首先进行了左侧的腋静脉穿刺，放置冠状窦10极标测电极，穿刺腋静脉的好处是：完全在胸腔外操作，不会出现气胸，如果一旦传入腋动脉，后面就是第一肋骨，便于压迫止血，不至于出现血胸的情况，确定就是：腋静脉在胸廓外属于三维立体结构，不太容易穿刺到；好在是俺穿的多了，也就不难了：
解剖书上有关腋静脉的定义为，第一肋骨外缘以外的部分，穿的标准吧！！黑箭头指示的为锁骨下静脉穿刺的进针点，红箭头为我的腋静脉进针点，是不是在胸廓的外面？
下面是腔内标测的过程：
心室刺激左偏心逆传，证实左侧旁道存在：
成功诱发窄QRS心动过速：
宽窄QRS波心动过速相互转换，完美演绎Coumel定律：
这下没有疑问了，左侧隐匿性旁道介导室上速伴差传确定诊断，穿刺右侧股动脉，以下为消融靶点图：
RAO30°
LAO45°：
靶点图：
消融10s，成功阻断旁路：
巩固消融s
心室S1S1刺激证实完全阻断旁路：
是不是很有意思啊！不管做任何事情，我们如果享受于做事的过程，尽心尽力，力求更好，不求最好，我想，没有事情使我们办不到的！
希望牛年会更好！
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