●前言
心律失常多发生于各种心血管疾病，但也可见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室。发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状或仅有轻度不适。
紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医生，也与各科医师有关。为普及抢救知识，推动规范治疗，特编写本专家共识，供临床医生借鉴。
●心律失常紧急处理的总体原则
一、首先识别和纠正血液动力学障碍
血液动力学不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。
在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物或置入临时起搏治疗。
血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。
所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。
二、基础病因和诱因的纠正与处理
基础疾病和心功能状态与心律失常，尤其是室性心律失常的发生关系密切。
心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗。基础疾病和心律失常常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。
心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。
三、衡量获益与风险
对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应首先顾及对患者危害较大的方面，而对危害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。
四、治疗与预防兼顾
心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。要结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议。
五、对心律失常本身的处理
1.询问简要病史
2.血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录和分析
3.终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常（如室上性心动过速、症状明显的心房颤动）可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。
4.改善症状
六、急性期抗心律失常药物应用原则
根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。
●各种心律失常的紧急处理
一、窦性心动过速
（一）概述窦性心动过速可由多种生理（如运动、兴奋）因素或病理原因引起。
（二）诊治要点
1.注意与室上性心动过速、房性心动过速的鉴别。
2.寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施。
3.可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物（如β受体阻滞剂）。
二、室上性心动过速
（一）概述本节所述室上性心动过速特指房室结折返性心动过速（AVNRT）和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。
（二）诊治要点
1.阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。
2.室上性心动过速应与其他快速心律失常鉴别，如心房扑动伴2：1房室传导、室性心动过速等.
3.一般发作期的处理
1）首先可采用刺激迷走神经方法
2）药物治疗：⑴维拉帕米和普拉帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选。⑵腺苷具有起效快、作用消除迅速的特点，对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。ATP同腺苷。⑶地尔硫卓、β受体阻滞剂也有效。在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。
4.食道心房调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者（如有心动过缓病史）。
5.特殊情况下室上性心动过速的治疗
1）伴明显低血压和严重心功能不全者，应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食道调搏，也可选择洋地黄类药物。
2）伴窦房结功能障碍的室上性心动过速宜首先考虑使用食道调搏。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食道起搏的准备。
3）伴有慢性阻塞性肺部疾病患者，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）为首选。
4）孕妇合并室上性心动过速首先用刺激迷走神经或食道心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选用腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用。
三、房性心动过速
（一）概述房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。
（二）诊治要点
1.注意鉴别诊断，如与房颤、其他室上性心动过速鉴别，排除洋地黄过量。
2.短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。
3.持续房性心动过速可选择药物治疗。终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米/地尔硫卓)。
4.慢性持续性房性心动过速是造成心动过速性心肌病的主要原因。急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心力衰竭，急诊情况下慎用β受体阻滞剂，禁用普罗帕酮、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用β受体阻滞剂。建议行射频消融根治房性心动过速。
四、心房颤动和心房扑动
（一）心房颤动
1.概述心房颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者。心房颤动分为四种类型：复发性心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动、持久性心房颤动。上述任何一种出现这种急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。
2.诊断注意点
1）心房颤动伴快速心室率时（超过次/min），易被误诊为室上性心动过速，较长时间心电图监测有助于诊断。
2）心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。
3）心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期，若不伴血液动力学障碍及相应症状，24h总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长RR间期，不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞，可观察，不作特殊处理，也不应停止患者一直使用的药物。但如心房颤动总体心率缓慢，或出现规整的常RR间期，或出现长达5s以上停搏，或伴有头晕、黑朦或晕厥等症状，在除外药物及其他因素影响后应考虑起搏治疗。
3.心房颤动急性发作期的治疗目的
1）评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗。
2）维持血液动力学稳定。
3）减轻心房颤动所致的症状
4.急性期的抗凝治疗（血栓预防）：
1）心房颤动急性发作期患者抗凝指征
2）对非瓣膜病心房颤动患者，应根据血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥1分者均应抗凝治疗。
3）心房颤动急性加重期的抗凝治疗
5.心房颤动心室率控制：对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率。
1）心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～次/min。
2）不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制心室率。
3）对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。
4）合并急性冠状动脉综合征的心房颤动患者，控制心室率首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。
5）在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。
6.心房颤动的复律治疗：急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动；血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间为＜48h），没有转复的禁忌证，可予复律。有血液动力学障碍患者应采用电复律。血液动力学稳定的患者也可选电复律，也可予选择药物。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则抗凝治疗。
1）电复律：用于血液动力学不稳定的心房颤动或血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用时或患者自愿选择电复律。
2）药物复律：(1)对于血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律。(2)药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此确定复律的药物选择，选择时将用药安全性置于首位。(3)对于新发无器质性心脏病心房颤动患者，推荐静脉普罗帕酮。(4)新发心房颤动无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚(室壁厚度1.4cm)，血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。开始给药至给药后4h需持续心电图监护，防止发生药物促心律失常（如尖端扭转性室性心动过速）。(5)有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（mg，每日3次），直至累积剂量已达10g。(6)没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者，可考虑单次口服普罗帕酮～mg转复。应在严密监护下应用。(7)不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复
（二）心房扑动
1.概述心房扑动有关的症状主要取决于心室率快、慢以及是否伴有器质性心脏病。
2.诊治要点
1）与其他心律失常鉴别心房扑动伴2:1房室传导与室上性心动过速，伴4:1房室传导与窦性心律相鉴别。
2）心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同，包括抗凝。
3）心房扑动的心室率较难控制，所需要的药物剂量较大。
4）心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可以从双相波50J开始。
5）某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律。
（三）预激综合征合并心房颤动与心房扑动
1.概述预激合并心房颤动时可造成极快的心室率，出现严重症状，少数患者可诱发严重室性心律失常。心电图可见经旁路下传的快速宽QRS波。
2.诊治要点
1）预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。
2）由于预激合并心房颤动或心房扑动血液动力学不稳定，若短时间不能自行终止，应首选电复律。
3）预激合并心房颤动或心房扑动时药物效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普罗帕酮。药物效果不好时应尽早电复律。
4）禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
5）复律后建议患者接受射频消融治疗。
五、室性期前收缩
（一）概述室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。
（二）诊治要点
1.治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。
2.判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。
3.合并器质性心脏病（包括ACS）的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服β受体阻滞剂、ACEI等，不建议常规应用抗心律失常药物。
4.不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药物。恰当的解释，打消顾虑，减轻其心理压力，有助于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可口服美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮。
六、宽QRS波心动过速
（一）概述宽QRS波心动过速以室性心动过速最为常见，也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传。
（二）诊治要点
1.首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接同步电复律。
2.血液动力学稳定者，询问病史，查询可及的既往病历资料，了解既往的发作情况、诊断和治疗措施。陈旧性心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室性心动过速。
3.通过12导联心电图和/或食道心电图寻找房室分离证据。若无房室分离或无法判断，按照室性心动过速处理。
七、非持续性室性心动过速
（一）概述非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间小于30s。
（二）诊治要点
1.无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服β受体阻滞剂。
2.无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。
3.发生于器质性心脏病患者的非持续性室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因和诱因。在此基础上β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁，症状明显者可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
八、持续性单形性室性心动过速
（一）概述持续室性心动过速是指发作持续时间＞30s，或虽然＜30s，但伴有血液动力学不稳定。分为伴有器质性心脏病的单形室性心动过速和不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。
（二）诊治建议
1.有器质性心脏病的持续单形室性心动过速
1）治疗基础心脏病，纠正诱发因素。
2）有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。
3）血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。
4）抗心律失常药物：⑴首选胺碘酮，静脉应用一般3~4d，病情稳定后逐渐减量。⑵静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异。若有口服胺碘酮指征，可于静脉使用当天开始，起始剂量mg/次，每日3次。静脉使用的早期，应尽早取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片、除外胺碘酮应用的禁忌证。⑶利多卡因只有在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。
2.不间断室性心动过速：这是特殊类型的持续性室性心动过速。多数为持续单形性室性心动过速，室率～次/min，可见于特发性室性心动过速，也可见于结构性心脏病如心肌梗死后室性心动过速，也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起。只要血液动力学稳定，胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷剂量时（7～10g），多数能终止室性心动过速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律。也可试用消融治疗。
3.无器质性心脏病的单形室性心动过速：亦称特发性室性心动过速，较少见。大多数特发性室性心动过速血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复。对起源于右室流出道的特发性室性心动过速（QRS波呈左束支传导阻滞和电轴正常或右偏）可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室性心动过速（QRS波呈右束支传导阻滞和电轴左偏），首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。终止后建议行射频消融治疗。
九、加速室性自主心律
加速性室性自主心律的心室率大多为60～80次/min，很少超过次/min。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无器质性心脏病。
加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成心室颤动，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过次/min，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，同时治疗基础疾病。
十、多形性室性心动过速
（一）概述多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。不同类型多形性室性心动过速的抢救治疗措施完全不同。
（二）诊治总原则
1.血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理。
2.血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室性心动过速（尖端扭转性室性心动过速，Tdp）、QT间期正常的多形性室性心动过速和短QT间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。
（三）尖端扭转性室性心动过速
伴QT间期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭转性室性心动过速。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者发生心脏性猝死。可分为获得性和先天性QT间期延长综合征，获得性多见。
1.获得性QT间期延长的尖端扭转室性心动过速
1）概述常有药物、电解质紊乱（如低血钾、低血镁、低血钙）、心脏本身疾病如心动过缓、心肌缺血、心功能不全等引起，也可为颅内高压、酗酒等所致。
2）诊治要点：⑴根据相关指南或共识，寻找QT间期延长的危险因素，进行危险分层。⑵对获得性QT间期延长的高危患者，积极纠正危险因素，防止Tdp的发生。⑶已经发生Tdp的患者，首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。⑷硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，⑸积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5～5.0mmol/L。⑹临时起搏适用于并发心动过缓或有长间歇者。⑺与心动过缓相关的Tdp，未行临时起搏前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性QT间期延长综合征或冠心病患者。⑻部分获得性QT间期延长合并Tdp的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂和利多卡因治疗。⑼不推荐使用其他抗心律失常药物。
2.先天性QT间期延长伴尖端扭转性室性心动过速
1）概述：为少见的遗传性心脏疾病。典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常。
2）诊治要点：⑴询问家族史和既往史。⑵减少或避免诱发因素。⑶一般有自限性，可自行终止，不能者，应给予电复律。⑷β受体阻滞剂可作为首选药物。⑸利多卡因和口服美西律对第3型可能有效。⑹急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器（ICD）指征。
3.QT间期正常的多形室性心动过速
1）概述较QT间期延长的多形性室性心动过速多见，常见于器质性心脏病。
2）诊治要点：⑴应积极纠正病因和诱因。⑵偶尔出现的短阵多形性室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，可观察或口服β受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。⑶纠正病因和诱因同时，若室性心动过速发作频繁，可应用β受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因。
4.某些特殊类型的多形室性心动过速
1）伴短联律间期的多形室性心动过速
2）Brugada综合征
3）儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速
十一、心室颤动/无脉性室性心动过速
（一）概述心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
（二）治疗建议
1.尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
2.尽早电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。
3.心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务，第2位才是用药。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道。
1）实行至少1次电复律和2minCPR后心室颤动/无脉性室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。
2）对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。
3）在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。
4）心脏骤停为Tdp所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。
5）心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因和诱因。
十二、室性心动过速/心室颤动风暴
（一）概述室性心动过速/心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群。
（二）诊治建议
1.纠正诱因，加强病因治疗。
2.室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。
3.抗心律失常药物。
1）首选胺碘酮。快速负荷，可终止和预防发作。胺碘酮充分发挥作用需要数小时甚至数天。
2）抗心律失常基础上联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。
3）胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。4）抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。
4.对持续单形室性心动过速，频率＜次/min且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。
5.应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。
6.必要时予以循环辅助支持。
7.若患者已安装ICD，应调整ICD的参数。必要时评价射频消融的可能性。
十三、缓慢性心律失常
（一）概述缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，心力衰竭加重，晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍，三度房室阻滞等可继发QT间期延长而发生TdP,产生心原性脑缺血症状。
（二）诊治建议
1.积极寻找并治疗可逆性诱因。
2.轻度的心动过缓（如心率50～60次/min）若无症状或仅有轻微症状可观察，不需紧急处理。
3.症状性心动过缓的药物治疗。
1）阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度Ⅰ型房室传导阻滞。不宜用于二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜应用。
2）多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。合并ACS时应慎用。
4.对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
5.心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。
●心律失常紧急处理常用技术
一、食道调搏术
二、临时起搏术
三、电复律术
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《心律失常紧急处理专家共识》()编写﹞
（本共识源自医脉通网站。如欲全面详尽了解，请看全文）
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