窄QRS心动过速的诊断思考
黄卫斌
厦门医院
心动过速在临床尤其是急诊极为常见，尽管多数临床医生可以迅速进行治疗及处理，但对一些具体的心电图诊断仍不十分明确。如何提高心电图诊断水平，加深对快速心律失常的认识，仍需要不断地学习和探索，其中培养良好的诊断思维和分析判断能力对初级医师尤其急诊医师是十分重要的。临床上，为便于临床诊断及处理，常根据心动过速发作时的体表心电图特征即QRS波群时限作为快速型心律失常诊断及分类的标准如宽、窄QRS心动过速（QRS波群时限大于或小于ms）。就窄QRS心动过速而言，其种类及机制也相当复杂，临床处理也不尽相同。
一、分类
窄QRS心动过速是指心动过速发作时其体表心电图QRS波群时限小于ms。尽管在临床中极为常见，且以阵发性室上性心动过速居多,但部分窄QRS心动过速也可起源或发生于心室。因此，单纯依靠QRS波时限或宽度来诊断或鉴别心动过速的起源及发生机制并不恰当且过于简单。从起源部位及发生机制上，窄QRS心动过速可见于：?窦性心动过速（简称窦速）?房性心动过速（简称房速）?心房扑动（简称房扑）?心房颤动（简称房颤）?希氏束性心动过速?房室结折返性心动过速（AVNRT）?房室折返性心动过速(AVRT)?结室或结束折返性心动过速?分支型室性心动过速（左前分支或左后分支）
从体表心电图上，我们又可将窄QRS心动过速发作时的房波即P波或P’波与QRS波群的关系分为两大类即P’波与QRS波群相关性和P’波与QRS波群无关性。在前者，可见以下几种情况：
?P:QRS=1:1即P’波与QRS波群呈1:1的关系?P:QRS1即P’波与QRS波群比例大于1?P:QRS1即P’波与QRS波群比例小于1
这些情况包括窦速（1:1，1）、房速（1:1，1）、房扑（1:1，1）、AVNRT（1:1，1，1）、AVRT（1:1）和分支型室速（1:1，1）。而在后者（即P波与QRS波群无关的窄QRS心动过速）可见于窦速（伴Ⅲ度房室阻滞AVB）、房速（伴Ⅲ度AVB）、AVNRT、希氏束性心动过速、结室或结束折返性心动过速和分支型室速。鉴于P波相关性窄QRS心动过速在临床中更为常见且较为重要，故此将着重谈谈相关的一些心电图诊断要点及思路。近年来，部分学者提出可根据P’在心动周长即两个QRS波群之间（RR间期）的位置及其与前面一个QRS波的关系（RP’间期）可将窄QRS心动过速分为：
?短RP’型即RP’间期＜P’R间期（RP’间期＜50％RR间期）?中RP’型即RP’≈P’R（RP’≈50％RR）?长RP’型即RP’＞P’R（RP’＞50％RR）
在短RP’型心动过速中，可见于房速（伴房室结慢径下传）、AVNRT(慢－快型）和分支型室速（伴房室结或旁道逆传）。在中RP’型心动过速中，可见于房扑（2∶1下传）、AVNRT(慢－快型伴2∶1下传)、AVNRT(慢－慢型）。在长RP’型心动过速中，可见于房速、持续性交界区反复性心动过速（PJRT）和AVNRT(快－慢型)。
而在P波无相关性窄QRS心动过速中，仅见于AVNRT（上部共径阻滞）、希氏束性心动过速、结室或结束折返性心动过速和分支型室速。
二、心电图的诊断思考
诊断时，体表心电图包括窦律和心动过速时的心电图十分重要。一个有经验的心电图医师或心内科医生，对心电图的一些重要特点及基础知识要相当熟悉。当然，随着心脏电生理技术的开展和普及，临床心脏电生理医生对一些特殊的心电图现象和心电信息显然了解的更为深入和细致，因而在诊断及鉴别上可能技高一筹。
一般而言，当看到一份窄QRS心动过速时，首先应遵循以下几个原则：
（1）寻找P波（叠加现象，草堆现象）;
(2)探索P波与QRS波群的关系（BIX法则，离心现象，偏心现象）；
（3）QRS波的宽与窄（Coumel定律）；
（4）RR间期的规整性；
（5）QRS波电轴及胸前导联尤其是V5导联R/S比例。
记录或收集患者窦律时的体表心电图十分重要，没有窦律心电图做为对照，单凭一份心动过速心电图而做出的诊断既不可信也不利于认识的提高。这里，我们先了解一下一些心电现象和相关法则。所谓“叠加现象”是指即指将心动过速发作心电图与窦律心电图进行叠加，若同一导联的QRS-T波形态发生明显改变（相同条件下，如标准电压及纸速）则极有可能是隐藏的P’波所致。
“草堆现象”是指心动过速发作时在某些导联上，P’波在该导联上的振幅相对较大比较容易被识别即所谓“风吹草低见牛羊”，如下壁导联和V1V5导联。熟悉这些心电现象，则较为轻松地发现和识别出隐藏在QRS波群内的P’波。
“离心现象”指心动过速发作时，P’波是由激动经房室结逆传至心房所致，故P’波在心电图各导联的位置相同，均位于QRS波群前后。
“偏心现象”指心动过速发作时，P’波是由激动经房室旁道逆传至心房所致，故’P波在心电图各导联的位置并不相同，尤其是胸前V1和V5导联。若RP’V1＞RP’V5，则为“左偏心”提示左侧旁道参与的房室折返性心动过速；若RP’V1＜RP’V5，则为“右偏心”提示右侧旁道参与的房室折返性心动过速。
BIX法则指心动过速发作时，若P’波位于RR间期中央，则在前一个QRS波群内可能隐藏有P’波，即存在房室传导的2∶1现象。若在一份心电图中，同时出现宽QRS和窄QRS波心动过速，应测量两种心动过速的心动周长；若QRS增宽时，心动过速周长延长20～40ms时，则提示束支阻滞侧心室存在逆传激动的房室旁路，心动过速机制为AVRT(Coumel定律)；若心动过速周长无变化，则提示该阻滞束支不参与心动过速。窦律时，QRS波群电轴正常，V1V5导联QRS形态正常；而心动过速发作时，QRS波群电轴左偏且V1呈不完全右束支阻滞图形，V5或V6导联R/S＜1，则提示分支型室速。下面我们将分别介绍以上三种类型的窄QRS型心动过速的一些心电图特征。
（一）短RP’型心动过速
在短RP’型心动过速中，有房速（伴房室结慢径下传）、AVNRT(慢－快型）和分支型室速（伴房室结或旁道逆传）。
1.房速伴慢径下传：P’波多隐藏在前一个QRS波群内，在下壁导联和胸前V1和V5导联较为明显。由于激动沿房室结下传心室，故P’波在各个导联上的位置基本不变。同窦律相比，可以发现心动过速时QRS波形的一些改变，如出现的q波、r’波及s波等；R波振幅的增高或衰减；T波出现切迹、双峰及高尖，以及倒置T波变为直立等。这些变化通常提示心电图QRS波的叠加现象，往往系隐藏P’所致。此型易与慢-快型的AVNRT相混淆。有时因房室传导发生阻滞，因显露出P’波而能确立诊断。
2.AVNRT（慢-快型）：最为常见。因心动过速发作时系房室同步激动，心房与心室之间并无传导和被传导的关系，因而P’可出现在QRS波前后，故可表现为R波衰减、出现的q波、r’波及s波等，尤其是在下壁导联出现的s波及胸前V1导联伪r’波最常见。
3.AVRT：由于心房激动系旁道逆传引发，故在相关的导联尤其是胸前导联可以发现所谓的“激动偏心现象”。若为左侧旁路参与的AVRT，通常在胸前V1导联的T波上可表现为高尖、双峰或顿挫等，实际系逆传的P’波，而V5导联的P’波则融合在QRS波终末部，故若RP’V1＞RP’V5，表现为体表心电图的“激动左偏心”，从而可以明确诊断。反之，若为右侧旁路参与的房室折返性心动过速，则若RP’V1＜RP’V5，则提示“激动右偏心”，可明确。
4.分支型室速伴房室结逆传：通常为左后分支型室速，其心电图特点表现为不完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞，且胸前V5及V6导联R/S比例小于1，但由于激动经房室结逆传可在其QRS终末部出现逆传P’波，其特点同AVNRT(慢-快型)。
（二）中RP’型心动过速
在中RP’型心动过速中，有房扑（2∶1下传）、AVNRT(慢－快型伴2∶1下传)、AVNRT(慢－慢型）。
1.房扑伴2∶1下传：心室率多在次/分左右，房率通常在次/分。在相邻两个QRS波群之间即T波上存在一个明显的F波，另一个未下传的F波在融合在前面的QRS波群内，由于较为简单，故容易识别。AVNRT、AVNRT(慢－慢型）。
2.AVNRT（慢-快型伴2∶1下传）：不常见，因心动过速发作时系前一个逆传P’波未下传，类似冠状窦节律伴一度房室阻滞（即下壁导联P’波倒置，而在I及aVL导联直立），仔细分析可发现在下壁导联倒置的P’波及胸前导联尤其是胸前V1导联伪r’波，则可明确诊断。
3.AVNRT（慢-慢型）：少见，实际上是房室结多径路的表现之一。逆传的P’通常位于前一个QRS波群T波前后，在下壁导联倒置、I及aVL导联直立；容易识别。
（三）长RP’型心动过速
在长RP’型心动过速中，可见于房速、持续性交界区反复性心动过速（PJRT）和AVNRT(快－慢型)。
1.房速：较为常见，P’波位于QRS波前，PR间期正常或延长，可伴有不等比下传，容易识别及诊断。
2.持续性交界区反复性心动过速（PJRT）：较为常见，其发生机制为后间隔隐匿性慢旁路参与的房室折返性心动过速。故而P’波在下壁导联倒置，I及aVL导联直立，通常需与低位右房房速及快-慢型AVNRT相鉴别。发作常不需要早搏诱发，窦律下亦可引发且呈无休止状态。
3.AVNRT（快-慢型）：少见，需与低位右房房速及PJRT相鉴别。
以上三种类型，单凭心电图难以鉴别，常需要通过心内电生理检查才可明确诊断。
总之，窄QRS心动过速的鉴别不仅需要丰富的心电图功底，同时也需要与临床病史及临床心脏电生理检查相结合才能做出正确的诊断。参考文献1.SinghD,TeoSG,OmarAR，etal:ECGseries.NarrowQRS-Complextachycardia;Part2.SingaporeMedJ.Sep;55(9):–.2.PageStephenP,WattsTroy,Yeo,WeeTiongetal:IschemicVentricularTachycardiaPresentingasaNarrowComplexTachycardial.IndianPacingElectrophysiolJ.Jul-Aug;14(4):–.3.KatritsisDemonstheneG,JosephsonMarkE:Classification,ElectrophsiologicalFeaturesandTherapyofAtrioventricularNodalReentrantTachycardia.ArrhythmElectrophysiolRev.Aug;5(2):–.doi:10./AER..18.2.4.JohsonFrancis,VenugopalK,KhadarSA,etal:IdiopathicFascicularVentricularTachycardia.IndianPacingElectrophysiolJ.Jul-Sep;4(3):98–.5.SwartLE,TuiningaY.S:ArarecaseofnarrowQRS白癜风医治治疗白癜风多少钱
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