（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括
①病因和诱因；②根据主诉询问；③伴随症状询问；④现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
（可简单记为5个手指头，即病因、诱因、主诉、伴随、现病史）
2．诊疗经过（答题时可照搬以下内容）
(1)医院就诊？做过哪些检查？
(2)治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物。
（二）相关病史（答题时可照搬以下内容）
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，妇女询问月经、婚育史等。
例题：
简要病史：女性，25岁，2天来高热伴尿痛到急诊就诊。
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病可能诱因：如妇女阴部卫生状况差等。
(2)体温升高和变化情况，有无寒战。
(3)尿痛的性质（烧灼痛、刺痛）及与排尿时间的关系，是否伴尿频、尿急和排尿困难。
(4)尿的颜色变化（如出现血尿或混浊状脓尿）。
(5)有无腰痛。
(6)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2．诊疗经过
(1)医院就诊？做过哪些检查？医院做尿常规、血常规、尿细菌学检查和肾脏B超检查等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何？是否用过抗生素治疗，若用过，是哪种抗生素？疗效如何？
（二）相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，月经和婚育史及不洁性交史等。
例题：
男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及双下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。
查体：T36.8℃，P90次／分，R23次／分，BP/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性哕音。剑突下搏动增强，HR90次／分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。
辅助检查：血常规：WBC9.1×/L，N85.1%，Hbg/L，Plt×L。
1．初步诊断及诊断依据慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。
诊断依据：
慢性阻塞性肺病急性加重：
(1)老年男性，慢性病程，急性加重。
(2)间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。
(3)体检示双肺可闻及哮鸣音、湿性哕音。
(4)血常规示中性粒细胞比例升高。
慢性肺源性心脏病、右心衰竭：
(1)基础疾病：COPD。
(2)肺动脉高压及右心扩大体征：P2A2、剑突下搏动增强。
(3)右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹性水肿。
2．鉴别诊断
(1)支气管哮喘：双肺可闻及哮鸣音。
(2)支气管扩张：多表现为反复咳嗽、咳脓痰、咯血、胸CT可确诊。
(3)慢性充血性心力衰竭
3．进一步检查①胸片；②痰培养十药敏，痰涂片革兰染色；③ECG、超声心动图；④血气分析；⑤肝肾功能、电解质；⑥病情缓解后可行肺功能检查。
4．治疗原则
(1)休息、持续低流量吸氧。
(2)联合使用抗菌药物。
(3)静脉使用糖皮质激素。
(4)联合使用支气管舒张剂治疗。
(5)纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂减轻心脏负荷。
(6)必要时考虑机械通气治疗。实践技能操作
血压（间接测量法）（18分）
(1)检查血压计（2分）；关键：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（2分）；肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～75px，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（2分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5)测量过程流畅（2分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
(6)读数正确（6分）；考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分）
(7)提问（2分）
①肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）
答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。
②为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）
答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，导致测得血压较真实的更高。
锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查(18分)
(1)锁骨上淋巴结检查（6分）
①告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（3分）
②检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（3分）
(2)腹股沟淋巴结检查（6分）
①告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。（2分）
②检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。(4分)
(3)滑车上淋巴结检查（6分）
①左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3～px上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）
②右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3～px上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）
(4)提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1分）
答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤。
②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？（1分）
答：非霍奇金淋巴瘤。
③发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）
(1)眼球运动检查方法正确（4分）；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～0px，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（3分）。
(3)眼球震颤检查方法正确。（3分）
告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
(4)眼调节和辐辏反射。（3分）
告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至px前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。
(5)提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）
答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。
③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）
答：动眼神经损害。
人机对话
（一）心电图
1.正常心电图2.窦性心动过速
3.窦性心动过缓4.房性期前收缩
5.心房颤动6.阵发性室上性心动过速（室性期前收缩
8.室性心动过速9.心室颤动
10.房室传导阻滞11.左、右束支传导阻滞
12.左、右心室肥厚13.急性心肌梗死
（二）X线平片影像诊断
1.胸
2.肺炎
3.浸润型肺结核
4.肺癌5.心脏增大
二尖瓣型、主动脉型和普大型。6.胸
7.胸腔积液8.正常腹平片
9.消化道穿孔10.肠梗阻
11.泌尿系统阳性结石12.长骨骨折
13.肋骨骨折
（三）X线胃肠道造影影像诊断
1.食管静脉曲张2.食管癌
3.消化性溃疡4.胃癌
5.结肠癌
（四）CT影像诊断
1.肺炎
2.肺结核
3.癌
4.肝癌
5.肝血管瘤
6.肝囊肿
7.急性胰腺炎
8.腹部外伤(肝损伤、脾损伤、肾损伤)。
9.颃脑外伤
颃骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿。
10.脑出血11脑梗死
（五）超声诊断1.肝硬化
2.急性胆囊炎3.胆囊结石
4.肾结石
郑州分校-李老师
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本文编辑：佚名
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