《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：薛永合单位：医院
●病例介绍●1.1病史一般情况：王某，女，22岁，无业，未婚，高中文化程度。
主诉：疑人议己、孤僻懒散3年，加重伴疑人害己1年。
现病史：家属陈述：患者于3年前（年6月）因上学期间谈恋爱受挫，“情书”当众被公开，认为同学在羞辱她，当天跑到外面不回家，半夜被家人找回，后逐渐出现无故自笑，不主动与家人及同学交流，坚信同学们都在议论、羞辱自己，上课注意力不集中，家人自行购“安神补脑液”等药物，患者拒绝服用。后因高考失利（年7月），停止上学，常在家“发呆发愣”，孤僻懒散，不愿见人，不与人交流，个人生活不知料理；无故外跑，但能自行回家，家人难于管理，遂于年8月门诊以“精神分裂症”住院治疗，给予阿立哌唑口崩片逐渐加量治疗，最大剂量30mg/日，右佐匹克隆3mg/晚口服治疗，住院35天，以临床治愈出院。出院1月后能外出打工，但不喜欢与同事交流，话少。1年前因自觉没有必要继续服药而停药，病情复发，表现为：坚信他人在背后议论自己，逐渐变得不愿意出门，不去工作，个人生活方面变得异常懒散，整天玩手机、看电视，睡觉也不脱衣服，不爱打扮自己；害怕家人给饭里、水里下毒，不吃家人做的饭，只喝自来水，违拗，经常无故谩骂父母，甚至有动手打父母的冲动行为。家人难于管理，为求系统诊治，于年6月拨打“”，警察协助下带患者门诊就诊，以“精神分裂症”第二次收住入院。此次发病以来，患者夜眠可，饮食欠佳，二便正常，有冲动行为，拒食，无消极言行。
既往史：患者既往体健，否认脑外伤、抽搐、感染、高烧病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，否认外伤史、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于当地，足月顺产，幼年体格发育正常。童年无不良遭遇。适龄入学，学习成绩一般，高中文化程度。平素性格内向，与人交往一般，与家人沟通少，喜一人独处。曾于药房、超市工作，因常怀疑同事议论自己，与同事发生冲动，故工作2-3个月后便被辞退。无烟酒、药物等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，预防接种史不详。
家族史：父母身体健康，否认家族中两系三代有类似的精神疾病史，否认遗传病史。
1.2项目检查体格检查：T36.6℃P76次/分R20次/分BP/70mmHg，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，肝脾肋下未触及，四肢肌力及活动正常，神经系统查体未见异常。
入院精神科检查：检查欠配合。
一般情况：意识清，衣着欠整洁，家属及警察强制送入病房；被动接触差，站于窗户边，拒绝父亲及工作人员靠近，不换病员服，精神检查欠合作，表现违拗，且有冲动，临时给予冲动行为干预治疗；人物及地点定向力完整（能认识父亲、工作人员，医院）；不料理个人卫生（家属诉在家不洗脸、睡觉不脱衣服），睡眠尚可，饮食欠佳。
认知情况：患者幻觉、妄想及感知觉检查不配合，思维内容不暴露，多问少答，或快速回答“没有”；注意力不集中（检查过程中，左顾右盼，有时用愤怒的眼神看着我们），记忆力及智力检查不配合；不承认自己病，不吃药，不愿意住院，自知力丧失。
情感活动：情感淡漠（在家打骂父母，怀疑父母害自己，问及有没打骂父母时表情淡漠），反应尚协调（不愿意住院，对工作人员抵触，表情愤怒，问及“为什么在家不吃妈妈做的饭”，用生气的口吻回答“就自己做着吃啊”）。
意志活动：意志活动减退（家属诉在家不料理个人卫生，1年来待于家中不愿意去工作，整天在家玩手机、看电视）。
辅助检查：HAMA：11分；HAMD：21分，PANSS：分；心电图：窦性心动过缓；血常规、生化、HIV+HCV、尿常规均未见异常。乙肝两对半未见异常；脑涨落分析报告：脑内兴奋抑制功能平衡紊乱；双侧额区、双侧顶区、双侧颞区功能异常；事件相关电位测试报告：异常。脑电地形图：大致正常脑电地形图；TCD：双侧大脑动脉，椎-基底动脉血流速度、血流频谱未见异常。
1.3疾病诊断入院诊断：精神分裂症（根据现行ICD-10）。
症状标准：1关系妄想、被害妄想（患者精神检查不配合，根据首次及此次病史：患者坚信同学及路人均在议论自己；在家拒食家人做的饭，只喝自来水，害怕家里人在饭里、水里下毒）；2情感淡漠，社会功能下降；3被动懒散，社会退缩。
严重程度标准：自知力不存在，社会功能退缩，且无法进行有效交谈。
病程标准：总病程3年，加重1年。
排除标准：已排除器质性疾病精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。
鉴别诊断
器质性疾病所致精神障碍：患者既往体健，否认脑外伤、感染、高烧等病史，否认其他躯体疾病，通过详细的体格检查，神经系统检查，检验及影像学检查，均未见异常，故暂可排除该诊断。
创伤后应激障碍：患者3年前因创伤性事件影响后出现，不愿意与人交流，回避社交，故需与此病鉴别。患者虽有创伤性事件，但患者没有典型的创伤性再体验症状，且患者回避的社交范围较广泛，包括家人、同事及陌生人，患者的情感逐渐表现为淡漠，出现被动懒散，严重影响她的社会功能，故目前暂不考虑该诊断。
双相情感障碍：患者有情绪不稳，打父母的冲动行为，且被动懒散，意志活动减退，故需与此疾病鉴别。因患者有明确的关系妄想、被害妄想症状，怀疑父母在饭菜水里下毒，故对父母有冲动行为，没有持续的情感高涨或低落，情感表现为淡漠，被动懒散，社会功能退缩，自知力不存在，故可排除此诊断。
●治疗过程●2.1药物选择症状：患者即存在阳性症状：关系妄想、被害妄想，冲动行为；又存在阴性症状：被动懒散，社会功能退缩；
副反应：患者青年女性，未婚，为了提高患者的服药依存性，需选用对体重、泌乳素分泌等影响较小的药物；
阿立哌唑为多巴胺系统稳定剂，对阳性症状、阴性症状均有效果，且对对体重、泌乳素等影响均较小，故入院后继续选用阿立哌唑口腔崩解片治疗。
2.2给药方案第一天给予起始剂量15mgpoqd，同时联用右佐匹克隆片3mgpoqd，用以改善睡眠；次日查房患者未诉服药后不适，仍明显违拗，检查不配合，思维内容不暴露，故加量到10mgpoBid；因患者之前服用过此药，为快速缓解病情，达到足量治疗，故第三天快速加量到15mgpoBid持续治疗；第五天患者情绪较前稍有缓和，能简单交谈，能配合治疗，辅助以经颅磁刺激治疗、电子生物反馈等物理治疗；
治疗1周后监测心率波动在-次/分之间，考虑药物引的窦性心动过速不良反应，给予普萘洛尔片10mgpoBid治疗，服药后监测心率波动在68-82次/分之间。后续继续给予阿立哌唑口腔崩解片15mgpoBid维持治疗，巩固疗效。
●结果反馈●
3.1症状改善患者入院时存在被害妄想，生活被动懒散，情感淡漠，不愿与人交流，违拗，精神科检查欠配合，给予阿立哌唑口腔崩解片足量治疗。入院后患者对院内食物能食用，但对家人仍有抵触，不愿意接触，带的食物也不吃；5天后患者违拗状态稍有好转，能配合治疗，简单交谈；
1周后患者妄想症状开始动摇，当询问为什么不吃家人做的饭食，患者情绪变得缓和，没有以前那么生气，但仍不愿意回答；
2周后被害妄想逐渐消失，可接受家人带来的食物，愿意见父亲，且能进行交谈；
3周后违拗状态明显好转，被动接触可，思维内容愿意暴露，说当时就是觉得父母在饭菜里下来毒，要害自己，所以才不吃；
4周后情绪明显好转，交流时会面带笑容；
6周后自知力部分恢复，对自己的病情有所认识，意志活动逐渐恢复，可主动参加康复锻炼；出院前交谈时对以后的生活会有所规划，说出院后想找个工作，之前在药房、超市干过，出院后可以再去找个工作。
3.2副作用给药1周后患者窦性心动过速的不良反应，给予普萘洛尔片10mgpoBid对症治疗，监测心率波动在68-82次/分之间。入院前后患者体重无明显波动。
3.3出院后随访院外继续给予阿立哌唑口腔崩解片30mg/日口服治疗，病情稳定，未再出现妄想症状，情绪平稳，无冲动行为，暂时在家，能收拾家务、做饭。
●病例讨论●
4.1关于药物的认识-阿立哌唑口崩片4.1.1作用机制
阿立哌唑的药理作用机制为多巴胺系统稳定剂，既可以拮抗过高的中脑边缘系统的DA功能，治疗精神分裂症阳性症状；也可以激动中脑皮层不足的DA功能，治疗精神分裂症阴性症状和认知功能。
4.1.2关于快速加量
阿立哌唑t1/2长，达到稳态血药浓度需要时间长（约14d），起始高剂量可以缩短药物达到稳态血药浓度的时间，同时，阿立哌唑的血药浓度和剂量呈正性线性关系。
精神分裂症急性期治疗的主要目标是尽快控制症状，快速加量可以达到快速控制症状的目的。
快速加量是安全的：由于是D2受体部分激动剂，对多巴胺受体的拮抗不太会超过80%的EPS阈值，引起EPS的风险也相对较低。静坐不能的发生也和剂量没有显著性关系。
高品质文献对于快速滴定方案的支持。
4.1.3全病程治疗
对于精神分裂症患者，在急性期治疗的同时也要考虑巩固期和维持期的治疗。阿立哌唑安全性好（EPS，泌乳素，MetS等发生率整体相对较低），患者服药依从性高，是精神分裂症患者全程治疗的理想药物。因为中断药物治疗的第一影响因素就是药物的不良反应，阿立哌唑的治疗中断率低。
阿立哌唑口崩片通过了国家质量和疗效一致性评价质量保证，价格低廉，有效降低患者的治疗成本，口崩片剂型还具有易吸收、避免藏药行为等优势。
4.2病例启示此个案是比较典型的以妄想为主要表现，且伴有阴性症状（例如，情感淡漠、社会退缩等），欠合作的，复发的青年女性精神分裂症患者。
对于该个案，我们基于以上对阿立哌唑的认识以及相应文献的支持，采用了阿立哌唑的快速滴定方案（起始剂量15mg，3天内快速加量到30mg）。
结果显示，患者的症状得到了较快的控制（包括阴性和阳性症状），并且不良反应轻微，仅出现了窦性心动过速，给予对症治疗后能够快速改善，并没有出现明显的体重增加、催乳素水平升高、EPS等不良反应。目前随访的结果是，患者病情稳定，阳性症状消失，社会功能恢复，服药依从性良好。因此，对于急性期治疗及维持期治疗的全病程管理，此方案是值得推荐的。
参考文献：
[1]Stahl.JClinPsychiatry.;62:.
[2]司天梅主译.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用(第3版).北京大学医学出版社..
[3]KleinMO,etal.CellMolNeurobiol.Jan;39(1):31-59.
[4]StahlsEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplications.4thEdition..
[5]Burrisetal.JPharmacolExpTher.;:.
[6]PotkinSG,etal.ArchGenPsychiatry.Jul;60(7):-90.
[7]MamoD,etal.AmJPsychiatry.Sep;(9):-7.
[8]陆林主编.沈渔邨精神病学(第6版).北京：人民卫生出版社..
[9]赵靖平,施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社..
[10]FernandoCanas.EuropeanNeuropsychopharmacology.;17:S-S.
[11]GoodmanGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics(12thEdition).
[12]YoshimuraB,etal.Psychopharmacology(Berl).Nov15.doi:10./s---7.
[13]JLPetrie,ARSaha,JPMcevoy.EuropeanNeuropsychopharmacology,,7(Suppl2):.
[14]StefanLeucht,AndreaCipriani,LoukiaSpineli,etal.Lancet,,():-.
[15]HasanA,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,;14:2–44.
[16]BMCPsychiatry.Nov21;17(1):.
[17]王勋，马宁，吴霞民，等.社区精神分裂症患者服药依从性及原因分析.中国神经精神疾病杂志，,42（6）：-.
[18]BenedictoCrespo-Facorro,etal.SchizophreniaResearch.;:-
（下滑
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcyzz/11803.html