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《读心有术》心电图判读
期
题干
男患，36岁，急性心悸发作，既往否认心脏病史。患者症状发作时，血压正常，医生为其采集一份心电图，并将该心电图与既往复查心电图进行对比。
问题：此心律失常的起源部位在哪里？
A.窦房结（伴差异性传导）；
B.异位心房起源（伴差异性传导）；
C.右心室；
D.左心室，下壁；
E.左心室，流出道侧壁
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答案
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中文翻译
诊断：ECG77A——单形性室速；ECG77B——窦性心律，右束支传导阻滞。
解析：ECG77A——节律规则，心率次/分，QRS波群间期延长（0.18s）。QRS波群形态异常（且并非典型右束支或左束支传导阻滞形态），电轴右偏，介于+90°-+°之间（Ⅰ导联QRS波群负向，avF导联QRS波群正向）。每个QRS波之前并无明显P波，然而，仔细观察后可发现ST段（+）有略微变化，提示此处有心房活动或P波，特别是在Ⅰ、Ⅲ导联第三个QRS波群之前，avL导联第四个QRS波群前和V1-V3导联的第五个QRS波群前十分明显。当P波出现在某些QRS波群前而非所有的QRS波群前时，提示房室分离。当同时出现宽QRS心动过速、QRS波群形态异常以及室房分离时则为室性心动过速的典型特征。图中所有QRS均为同一形态，所以为单形性室速。虽然不规则的ST段并不一定是P波，但这些不规则的ST段改变不会出现在室上性心动过速中。图中ST段和QRS波群均为均一形态，这是因为室性电活动是通过正常的蒲肯野系统（或附加旁路）激活的，每个波群的激动顺序（除极和复极）是相同的。
除房室分离外，QRS波群宽度（＞ms）也符合室性心动过速的诊断。在V1，V3和V4导联中QRS波群为RS形，R波振幅高于S波深度（R/S＞1），R波时限或间隔长于ms提示心室初始除极慢且异常，这些均为心室波群的特征。而由于差传引起的宽QRS波其S波会宽于R波（R/S＜1），R波时限或间隔短于ms，这是由QRS波群终末向量延迟所致。此为区分室速及室上速伴差传的Brugada标准之一。
该图中，V1导联QRS波非RSR’形，但其单向R波高度高于S波深度，所以说该宽QRS心动过速的形态类似于右束支传导阻滞（RBBB），但非典型的RBBB。V1导联无RSR’形同样支持室速的诊断（而非室上速伴右束支传导阻滞）。
室速的诊断排除了A和B选项。当诊断室速时，我们可以通过12导联心电图对心动过速起源进行精确定位（识别其为心肌瘢痕还是缺血）。类RBBB图形的室速（V1导联R波高度高于S波深度）起源于左心室，类左束支传导阻滞室速通常起源于右心室。QRS波群负向偏倚最大的导联可以提示室速来源（除极向量背离起源部位）。在图77A中，室速具有类RBBB形态（V1导联R波高度高于S波深度）因此证明室速来源于左心室。Ⅰ、avL导联QRS波群负向提示室速起源于左心室侧壁；由于Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波群正向（下壁导联），判断心室除极向量始于流出道或心底部，并指向下壁，因此，为起源于左心室流出道侧壁（LVOT）的室速（E选项）。LVOT心动过速为一种可重复的单形性室速，类似于右心室流出道室速。LVOT心动过速常发生于心脏结构正常的人群中，血流动力学耐受性良好，而且不会出现心脏骤停，用维拉帕米或倍他乐克治疗有效。
ECG77B——节律规则，心率62次/分。每个QRS波群前均有P波（+），PR间期规则（0.18s）。Ⅰ、Ⅱ、avF及V4-V6导联中P波直立，为窦性心律。QRS波群时限延长（0.14s）形态为典型RBBB图形；Ⅰ导联及V5-V6导联S波增宽（←），V1导联R波增宽（→）（qR形），这是由于QRS波群终末除极延迟所致，也是引起QRS波群增宽的原因（RS形态的导联中，S波宽于R波，R/S＜1，R波时限＜ms）。与77A比较能明显看出两图中QRS波群形态的差异。QT/QTc间期延长（/ms），校正增宽的QRS波群后正常（/ms）。（翻译：首都医科医院史展）
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本文编辑：佚名
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