近日，Circulation杂志发表了一篇关于心电图（ECG）挑战的文章：50岁女性患者，因“间歇性心悸2年，考虑消融治疗”转诊至三级医疗中心。ECG提示，窄QRS波，下壁导联P波为正向，V1导联呈双向模式。患者到底是哪种心动过速吗？一起来了解一下吧！
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病例介绍
50岁女性，因“间歇性心悸2年，考虑消融治疗”转诊至三级医疗中心。患者心悸期间的12导联ECG如图1。
图1
心电图分析
图2所示ECG为不规则窄QRS波心动过速。其鉴别诊断包括：房颤，伴可变传导阻滞的房扑，窦性心律伴室上性早搏，伴上部共同径路阻滞的房室结折返性心动过速，多源性房性心动过速，双房室结非折返性心动过速（DAVNNT），即窦性冲动在快旁路和慢旁路上同时传导。
P波（星形所示）以规则的时间间隔（ms）出现，且R波多于P波，可排除房颤、伴可变传导阻滞的房扑，以及多源性房性心动过速。
下壁导联P波为正向，V1导联呈双向模式，提示为窦房结起源，因此是伴上部共同径路阻滞的房室结折返性心动过速的可能性不大。
ECG2的形式较为清晰，在一个Wenckebach形式中，每个P波后面均有2个QRS波（箭头所示），且每2个QRS波（×所示）中均有1个间歇性不传导。于是仍有DAVNNT和窦性心律伴室上性早搏两种疑似诊断。
图2
随后，进行电生理学的研究，图3为心动过速梯形图的心腔内心电图。心腔内心电图显示，每个心房激动均伴有2个心房波与His波间期（AH1和AH2），提示快房室旁路与慢房室旁路同时传导。AH1和AH2的间隔时间逐渐增加，直至出现AH阻滞，证明了Wenckebach传导特征。
图3
患者无房室传导，无诱导性房室结折返。最可能是，单个心房冲动同时在快旁路和慢旁路上广泛传导，证实有DAVNNT现象。对慢旁路进行消融，心律失常终止。消融后，患者恢复窦性心律，如图4。
图4
仔细分析ECG显示，患者存在特征性的窦性P波，随后有2个DAVNNT的窄QRS波，从而避免误诊和不必要的治疗。DAVNNT或与房室结双径路中一个或两个径路上的Wenckebach传递特性相关，使诊断更具挑战性。
医脉通编译自：
OpeyemiO.Fadahunsi,IhabElsokkari,AmirAbdelWahab.IrregularNarrowComplexTachycardiaWhatIstheDiagnosis?Circulation.;:–.
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