来源：谷苟心电平台
黄释丹潘如宝
广医院
［关键词］心房;房室旁道;完全性预激综合征
患者男，25岁，自述既往体健，体检常规心电图发现“预激综合征”，患者无心慌、心跳、胸闷、胸痛、黑蒙等不适症状。无心动过速发作史。查体:正力体型。营养中等。体温36．5℃，脉搏46次/min，呼吸17次/min，血压/78mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率46次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。动态心电图(图1)示:第5～7个心搏为窦性心律(频率53次/min)，PＲ间期0．11s，QＲS起始可见delta波。第1～3个心搏(频率50次/min)其QＲS形态明显异于窦性QＲS，仔细观察可见QＲS波前有低小的逆行Pˉ波，PˉＲ间期0．09s;QＲS波时限0．16s，宽于窦性QＲS时限0．12s，整个QＲS宽钝，类似于完全性左束支阻滞，而QＲS预激部分及波形的极性不变，说明预激量明显大于窦性心搏，可判为源于心房下部或房室旁道。第4个P波为心房下部P波或房室旁道逆行Pˉ波与窦性P波的心房融合波。图2中宽大畸形QＲS-T波群规律出现，频率53次/min，QＲS波群前均有低小逆行P波，PＲ间期0．09s。诊断:
①窦性心动过缓+间歇性房性逸搏心律或房室旁道性逸搏心律，
②B型预激综合征(心房下部或房室旁道逸搏心律时伴完全性心室预激)。
讨论
预激综合征是由于在房室之间存在着特殊附加传导通路，并由此导致的PＲ间期缩短、有delta波、QＲS增宽，PJ间期正常及继发性ST-T改变为特征的一组心电综合征，可引起房室折返性心动过速等心律失常。预激综合征的患病率约为0．1%～0．3%。
本病例出现间歇完全性预激可能原因之一:心房下部逸搏心律。预激综合征较为多见，然而因激动起搏点来自心房下部使预激波显著增大病例，相当少见。本病例中，在激动点移至心房下部时表现为完全型预激，其QＲS时限达0．16s，较窦性心律时延长了0．04s，究其原因可能与起搏点的位置有关。起搏点位于心房下部，距离房室旁路近，冲动抵达旁路时间短，旁路下传心室明显快于正路，从而导致心室预激量明显增大，甚至占据整个QＲS波群，表现为QＲS波群整体宽大，呈宽大的Ｒ波。
心电图中预激的程度取决于激动从旁道传导和经房室结传导到达心室的时间和距离之比，与旁路的部位、房内传导时间、旁路的传导时间、房室结-希浦系的传导时间有关。经旁路传导至心室的时间比经房室结传导至心室的时间越短，预激程度越大。预激程度改变或间歇性预激的出现和以下因素有关:自主神经张力变化、旁路内隐匿性传导、起搏点位置改变、旁路的阻滞。
本病例出现间歇完全性预激可能原因之二:房室旁道逸搏心律。房室旁道大多由普通心房肌构成，无自律性，少数可由希-浦传导组织构成，具有潜在的自律性，其逸搏频率40～60次/min。房室旁道性逸搏，若逆行P－波位于QＲS波群之前，其P－Ｒ间期＜0．12s，与心房下部逸搏伴完全性预激较难鉴别。
起搏点的位置改变能改变心室预激程度。曾有房性早搏致间歇性心室预激的病例报道。当起搏点与旁道靠近时，房内传导时间明显缩短可使预激波增大，甚至出现预激波重叠在P波上，使P波难以辨认，此时极易漏掉P波或误认为P与QＲS无传导关系。本例若不仔细辨别QＲS波前的低小逆行P－波，易误认为完全性房室干扰性脱节及加速的室性逸搏心律，因此仔细阅图极为重要。与加速的室性逸搏心律的鉴别分析如下:①每一个宽大畸形的QＲS前均可见不同于窦性P波的异位心房波存在(图1、图2)，且形态固定，PＲ间期固定，在与窦性心律过渡时可见到房性融合波(图1)，因此显著宽大的QＲS波群前有与之有关的心房波，明确排除加速的室性逸搏心律。②显著宽大的QＲS波群与有典型预激波的QＲS波群的极性相同，故其更倾向于伴完全性预激综合征，而非室性心搏。③结合病史:此病例中的患者为青年，既往无胸闷、心悸、黑蒙等不适症状，无心动过速史，无器质性心脏病病史，本次24h动态心电图中显著宽大畸形QＲS波群的心搏占总心搏的7．7%，发生于凌晨00:30—07:30，频率45～53次/min，最长一阵显著宽大QＲS波群心律持续25min，患者此次检查过程中亦无任何不适症状，结合以上病史亦不倾向于室性心搏。④需要一提的是，本次预激与室性心搏的鉴别不采取PJ间期固定与否的方法，因完全性预激综合征不仅影响QＲS的起始，也影响QＲS终末，导致完全性预激综合征的QＲS波群从始至终均宽大畸形，PJ间期固定不适用于鉴别完全性预激综合征与室性心搏。
以上为体表动态心电图的分析及推论，若做心脏电生理检查，将能进一步验证确诊。在多数患者不做心脏电生理检查的情况下，体表心电图的分析和发现给临床提供了极其重要的参考信息。
预激综合征患者中约65%的青少年和40%的30岁以上人群表现为无症状。鉴别预激综合征的重要意义在于其是否导致心律失常，故对于无症状者、无心动过速史及器质性心脏病者，仅需定期复查，不适随诊。
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本文编辑：佚名
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