81岁女性，突发意识不清2小时急诊就诊，如果不是心脑血管意外，那还会是什么……
作者｜兰蕙
来源｜医学界急诊与重症频道，已获授权
病史简介患者女，81岁，因“突发意识不清2小时”至急诊就诊。
既往史：陪护家属代诉患者有高血压病史2年，血压最高曾达/88mmHg，曾不规则服用珍菊降压片，无其它疾病史。平时生活自理，能做轻体力家务。
入院查体：
体温37.6℃，脉搏次/分，呼吸25次/分，血压/66mmHg，血氧饱和度98%。
意识不清，烦躁，谵妄，有抽搐，不能对答，查体不配合，双瞳孔等大、直径3.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音稍粗，无干、湿啰音。心率次/分，心律整齐。颈软四肢肌力、肌张力检查不能配合。双侧病理征（-）。
辅助检查：
1.血常规，血红蛋白g/L，红细胞4.4×10^12/L，白细胞6.9×10^9/L，中性粒细胞0.64，血小板×10^9/L，红细胞比积38.3%；
2.凝血功能，凝血酶原时间12.30s，部分凝血活酶时间26.30s，纤维蛋白原2.48g/L，国际标准化比值0.98；
3.血液生化，血钾4.4mmol/L，血钠mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钙2.42mmol/L，肌酐60μmol/L，尿酸mmol/L，随机血糖8.0mmol/L，GHbA1c6.0%。肝功能示ALT37U/L，AST49U/L，白蛋白38g/L，白蛋白与球蛋白比值(A/G)为1.4，总胆红素26.6μmol/L，直接胆红素8.4μmol/L；
4.头颅CT，老年性脑萎缩，右侧颞叶局部密度稍低；
5.心电图，窦性心动过速，心率次/分；
6.尿常规（留置尿管后次日尿液标本），隐血试验(+++)，白细胞(++)，pH值6.5。
此时，面对意识不清的患者，你会给出怎样的诊断？
1.脑血管意外？
患者头颅CT并没有提示明显的出血灶，仅提示低密度灶，且接诊医师按缺血性脑卒中治疗后，患者神志状态并没有改善。
2.心源性意识障碍？
患者心电图仅提示窦性心动过速，血压/66mmHg，似乎并不符合。
3.感染性意识障碍？
患者没有发热，同时并不存在休克表现，白细胞6.9×10^9/L，中性粒细胞0.64，血小板×10^9/L；可能存在尿路感染，需要说明的是尿常规是第二天采样送检的，也就是说当天的感染证据并不充分。
当病因不明的时候，病史就显得极其重要，谁也不会想到会是……
接诊医师再次追问患者家属有关患者详细病史。家属诉患者有关节痛病史，发病前2h曾饮用曼陀罗浸泡的药酒。
原来如此！急诊医师遂考虑不排除曼陀罗中毒的可能，急予新斯的明0.5mg肌内注射，其后患者病情渐好转，神志逐渐恢复清晰，观察2日后患者痊愈出院。
延伸阅读
曼陀罗“毒”到你无法想象！
曼陀罗（图1）又称洋金花、山茄子、大喇叭花、天麻子花、醉心花、狗核桃、枫茄花、野蓖麻等，种类繁多，各地称呼也不一致，它是茄科野生直立木质一年生草本植物，多生长于田间、沟旁、道边、河岸等处。
我国各地都有生长，主要分布于新疆、江苏、浙江、福建、广东、广西、四川、湖北、云南（是云南大理的市花）等省区。
曼陀罗的各个部位均有一定的药用价值，具有镇痛、止咳、平喘等作用，多用于治疗关节痛、风湿性关节炎等。不容忽视的是，曼陀罗的根、茎、叶、花、果实均有毒！
毒物的主要成分是莨菪碱、山莨菪碱及阿托品。这些生物碱因植物部分不同而异，根含0.20%-0.25%，叶含0.2%-0.7%，种子含0.20%-0.49%，花可达1.8%，中毒剂量因毒性进入途径、年龄及健康状况而异。
看看曼陀罗有多毒！成人食果3枚即可中毒，儿童较敏感，只要成人的十分之一，不超过1个，种子3粒或4粒即可中毒，多为急性突然发病。
如果你说，我还是舍不得放弃曼陀罗的药用价值，那我不吃，我就外敷，行吗？
其实还是不安全的！外敷曼陀罗叶也能引起急性全身性中毒，症状与口服相同，出现症状时间比口服还快。
据文献报道，一般在过量口服曼陀罗0.5小时-2.0小时后，口腔和胃粘膜会完全吸收曼陀罗而出现中毒症状。
正因为曼陀罗有一定的药用价值，急诊工作中遇到曼陀罗中毒患者的几率较大。有时候，急诊医师还趴在患者家属拿来的药酒坛上，鉴别药酒里面浸泡的是不是曼陀罗。
曼陀罗中毒都有哪些症状？
曼陀罗中毒主要累及神经系统，出现类阿托品中毒表现：
1.抑制副交感神经功能，引起心动过速、瞳孔对称性散大、视物模糊、口干舌燥、皮肤干燥无汗等。
2.对中枢神经系统则为先兴奋作用，引起烦躁、谵妄、幻听、幻视、惊厥；.严重者转入中枢抑制作用，由躁狂、谵妄进入昏迷，出现血压下降，呼吸减弱，最后死于呼吸衰竭。
出现曼陀罗中毒该怎么治疗？
急性曼陀罗中毒救治原则主要是维持生命，加速毒物排出，应用解毒药及对症支持治疗，具体如下：
1.解毒药的应用：曼陀罗中毒表现为M-胆碱受体阻断症状，可选用M胆碱受体激动药或抗胆碱酯酶药解救。
临床医师可予以新斯的明肌内注射拮抗治疗，每次1.0mg，根据病情每30-60分钟给药1次，24小时内剂量不超过5mg。
新斯的明用药过程中，临床医师需严密监测患者瞳孔、意识、呼吸、血压、排尿、胃肠道反应等情况，以免患者用药不足或过量。
2.镇静药物的应用：躁狂患者适量应用镇静药，但忌用吗啡或长效巴比妥类，以防增加中枢神经的抑制作用，苯二氮卓类治疗有效。
3.补液促排、抗氧化：早期大量补液，同时静脉滴注葡萄糖溶液，可促进毒物排泄；使用利尿药、维生素C促进代谢；另外维生素C参与体内氧化还原反应，是体内重要的抗毒物质，大剂量的维生素C可增加抗毒能力。
4.必要时可行血液净化治疗：血液灌流器中的吸咐剂不仅能有效清除毒物，且可以清除部分炎性因子，降低氧自由基活力，稳定血流动力学，重建机体免疫内稳态，提供营养治疗空间，阻止脏器的进行性损害，为抢救赢得时机，并改善患者后，降低病死率。
有关曼陀罗的这些事，你了解了吗？后面碰到类似的患者，你会考虑到曼陀罗中毒吗？
参考文献
[1]卢士云,徐俊.误诊为脑卒中的老年曼陀罗中毒一例[J].新医学,,(11):-.
[2]张姮,向莉,尹群.1例急性重度曼陀罗中毒病人的急救与护理[J].全科护理,,(35):-.
[3]钮佳丽,丁云龙,卢通,薛婷,居峰,赵广玉.1例曼陀罗中毒的药学监护[J].医药导报,,(06):-.
[4]李志静,段丽红,全金梅,燕朋波.血液灌流治疗急性曼陀罗中毒1例[J].中华灾害救援医学,,(06):-.
[5]张虎.急性曼陀罗中毒患者的临床诊治(32例)[J].医疗装备,,(05):-.
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本文编辑：佚名
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