发病时间：年11月15日
患者，男性，54岁
主诉:持续性胸痛胸闷并向肩部放射3小时余
既往史:平素体健，有2型糖尿病10余年，血糖控制不理想。否认肝炎，结合病史，预防接种史不详，否认手术，外伤史，否认输血史，无食物，药品过敏史
查体：T:36℃P;89次/分BP:/86mmHg神清，无颈静脉怒张，口唇无发绀，心肺(-),双下肢无浮肿
入院诊断及治疗急诊ECG：入院首份心电图（.11.15中午13点04分）
实验室检查：
初步诊断：冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死（下壁，右室)2型糖尿病高血压病2级（极高危）
治疗：1.卧床休息2.低纳低脂饮食3.抗血小板聚集，溶栓，抗凝，调脂，扩冠，改善心肌代谢扩血管，改善心功能。抑制心脏重塑对症治疗。4.完善辅查，相关科室协诊。
.11.15日13时49分和患者家属进行溶栓治疗沟通，为确保患者堵塞血管尽快安全有效开通，家属同意使用普佑克溶栓。随即立刻静推普通肝素u，普佑克20mg+NS10ml静推（3分钟），继之普佑克30mg+NS90ml半小时静脉泵入，然后肝素U+NS60ml,每小时3ml持续泵入（48小时）。同时另一路液体NSml+10%KCL10ml,+普通胰岛素10u滴入
.11.15日14时30分溶栓结束后，患者胸痛明显缓解，ST段开始部分回落；溶栓后约一小时14时49分患者胸痛消失，但出现再灌注性心律失常，起初为偶发性早搏，半小时后转变为房颤，心率-次
分。
主管医生随即给胺碘酮mg静脉注射控制心率，并且给胺碘酮1mg/h泵入，后降低在次/分左右。15点30分，患者出现牙龈出血，主管医生通过STEMI山西救治协作平台，医院宋晓健主任通报患者情况，宋主任建议观察，冷盐水漱口，不必停用抗凝药物。同时宋主任询问了患者病情及目前心电监护情况，建议补钾，静滴倍他洛克。
.11.15下午17.点49分心电图，患者无不适，生命体征平稳。
上级医生远程进行会诊，判断为高危室颤心电图表现，嘱准备除颤仪，进一步补钾。主管医师临床做好抗心律失常准备。患者于18:10分出现室颤，主管医生迅速及时处置。18：20分成功复律。
按照上级医生指导进行了补钾补镁。18时30分病人心电图正常，患者无其他不适。
后续治疗随后该患者转医院进行下一步冠脉造影检查。冠造显示：右冠脉溶栓治疗成功，残余固定狭窄90%，植入一枚支架。
讨论问题1：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准？
专家解读
STEMI诊断标准：cTn＞99th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。
推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，如果未见增高，应间隔1～2h再次检测，与首次检测结果比较，若增高超过30%应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6h后重复检测。
STEMI患者的心电图表现：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2～V3导联≥0.25mV（＜40岁男性）、≥0.2mV（≥40岁男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1mV]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
问题2：STEMI患者在哪种情况下行溶栓治疗？常用溶栓药物有哪些？
专家解读
①对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗；②发病12h内，预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟大于min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗；③发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定者，若无直接PCI条件，建议重组人尿激酶原（普佑克）溶栓治疗是合理的。
问题3：溶栓治疗的绝对禁忌证有哪些？
专家解读
①既往脑出血史；②已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤；④3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头、面部创伤；⑧2个月内颅内或脊柱手术；⑨严重未控制的高血压（收缩压＞mmHg和/或舒张压＞mmHg），对紧急治疗无反应。
问题4：溶栓治疗血管再通的间接判定指标有那些？
专家解读
①60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞，束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
本例提示溶栓治疗是积极有效降低患者远期并发症的治疗。但溶栓过程中伴随有着一些问题需要密切观察
1.再灌注损伤：急性缺血再灌注时，可出现在灌注损伤，常表现为再灌注心律失常。各种快速，缓慢性心率失常均可出现，应做好相应的抢救准备。但出现严重心率失常的情况少见。最常见的为一过性非阵发性室性心动过速，对此不必进行特殊处理。
2.消除心律失常。心律失常必须及时消除，以免演变成严重心率失常甚至猝死。
3.由于得到心内科及时使用新一代特异性溶栓药普佑克进行静脉溶栓，患者得到及时救治。由于该患者为胸痛5小时后溶栓，溶栓结束后患者胸痛消失，溶栓30分钟后心电图抬高st段开始回落，疗效显著，未见不良反应。
4.通过天士力搭建的山西STEMI救治协作医院专家指导，共同面对少见复杂的急危病变，医院密切协作，大大提高了基层心梗患者的救治率。
5.指南推荐特异性溶栓药物（普佑克）早期溶栓+医院PCI医院救治STEMI的首选救治策略。
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