肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是常见的急症，指栓塞物嵌顿动脉或其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾病。它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右心室衰竭，导致猝死。常因缺乏特异性的临床表现和实验室检查而被误诊或漏诊，死亡率高，可导致5％～10％的院内死亡，一半以上病例在死亡前未得到明确诊断。本文将对急性肺栓塞的临床症状、危险因素、诊断、治疗及预后作一综述。
一、流行病学
PE及深静脉血栓形成（DVT）是静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的两种临床表现，具有相同的易患因素，大多数情况下二者伴随发生，DVT的患者中有60％～80％存在PE，但一半以上是没有症状的。美国每年有65～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压，并导致每年10～30万人死亡。在我国，老版医学教材中提到VTE的发病率很低；十几年前PE的报道也较少，只是医院。在年，蔡百蔷等报道了～年的PE病例例；年，陆慰萱等报道了～年的PE病例52例；而年何建国等报道年8月至年7月，我国21家医院诊断的PE有例，治疗有效率达80.8％（/），死亡率9.8％（28/）。因此，早年我国的PE报道少，并不是因为PE的发病率低，而是因为对该疾病认识不够，且没有良好的诊断工具。
二、病理生理学
95％急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism，APE）的栓子来源于下肢和盆腔静脉，其余的一小部分来自于腋下、锁骨下静脉系统或肾脏静脉，APE的急性死亡是由右心室功能衰竭导致。血栓从下肢远端静脉经由近端静脉或原发于下肢近端静脉，到达肺并停滞、增大，由于血栓使肺血管阻力增加，导致右心室扩张、右心运动功能减退；当血栓大小增加到一定阈值的时候，右心室无法进行有力的收缩来保证足够的心输出量，从而导致低血压和心跳骤停。
三、危险因素
（一）恶性肿瘤
VTE是恶性肿瘤患者的常见并发症，恶性肿瘤患者的VTE发生率是其他患者的7倍。肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌等实质性肿瘤的PE发生率高于其他肿瘤，有远处转移者的PE发生风险更高。
（二）慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）
89.8％的AECOPD患者有多处肺小动脉栓塞，其中18.4％合并存在近端肺动脉栓子。COPD患者发生PE时，临床诊断比较困难，因为AECOPD和PE的临床表现相似，难以鉴别。有文献报道，COPD患者合并有PE的占28％～51％；但是Rutschmann等研究发现，在急诊室收治的AECOPD患者中被证实为PE的比例很低。
（三）外科手术
手术和制动是公认的导致VTE的获得性危险因素，髋膝部手术后的VTE风险尤其高，且预防血栓形成已是目前术后的常规治疗，否则将有40％～50％的VTE发生率。另外，腹盆腔手术、肥胖患者手术，均有较高的PE发生率。
（四）急性感染
感染时血管内皮活化导致血栓形成。Smeeth等发现泌尿系统感染时，PE的发生率可高达2.11％（95％CI，1.38～3.23），DVT的发生率可达2.01％（95％CI，1.56～2.28），尤其是感染的前2周内。同样，在急性呼吸道感染的患者中PE的发生率也较高，但早期的PE临床表现可与呼吸道感染相似，容易漏诊。
（五）其他
长途飞行、口服避孕药物的女性、中心静脉置管、吸烟等都是PE的危险因素。
四、危险分层
一般通过Wells评分（表1）和改良Geneva评分（表2）来进行PE的危险分层。
五、诊断
（一）临床表现
PE临床表现没有特异性，所以易被漏诊，较小的血栓可无任何临床症状，较大的血栓可引起呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥或者猝死等。Massimo等对年1月至年12月7家医院的例确诊PE的患者进行回顾性研究发现突发性呼吸困难（78％）、胸痛（39％）、晕厥（22％）和咳血（5％）为常见症状，仅1％的患者没有症状。而这些症状均为非特异性的症状，可单独或同时出现，易与AECOPD、肺炎、急性冠脉综合征等疾病混淆。
（二）实验室检查
诊断PE需要多项实验室检测手段，但是没有一项可以明确诊断，也没有一个单项检查适合所有病例，但可结合临床症状及检查与其他疾病进行鉴别。
1.D二聚体（D-dimer，DD）
DD是纤溶亢进的敏感指标，用ELISA法检测的DD对APE的敏感性高达96.4％，阴性预测值9.9％；所以Khorana等认为DD正常的低危患者不需要进行其他的检查即可排除PE。尽管对诊断PE无特异性，但是其血浆浓度升高的程度与死亡率相关。
2.心脏标志物（Troponin，TN）和B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）
心脏标志物是心肌缺血的敏感指标，近来常被作为PE的预后评估指标之一，其升高是继发于PE后右心室的心肌损伤，与右心室功能不全有关。Thomas等研究表明，PE患者诊断时的高敏心脏标志物Ⅰ（hs-cTNI）＞0.1ng/ml时，其DD血浆水平也显著升高（P＝0.），且短期的不良预后风险升高5倍（OR4.9；95％CI，1.28～18.66；P＝0.）。NT-proBNP在PE患者出现左心室过度负荷或者心肌缺氧时升高，所以可以预测短期预后，但对诊断没有特异性。
3.动脉血气分析（Arterialbloodgas，ABG）
动脉血气分析可能显示低氧血症、低碳酸血症，也可能正常，尤其在没有心肺疾病史的年轻人，因此，对诊断PE没有特异性。
（三）影像学检查
1.胸片
胸片对诊断或排除PE没有帮助，但可用于鉴别诊断，可发现气胸、肺炎、肋骨骨折等其他引起呼吸困难的疾病。通常大部分的PE患者可出现包括心影增大、肺动脉段增宽、栓塞肺的纹理减少等异常情况，但均不具有特异性。
2.CT肺动脉造影（ComputerTomographicPulmonaryAngiography，CTPA）
目前CTPA已作为疑似PE患者的首选影像学检查项目，可清楚地显示血栓部位、形态与管壁的关系及内腔受损情况，并可显示其他潜在引起呼吸困难的原因，具有无创、快速、安全、简便的特点，对PE诊断敏感度为90％，特异度为95％，CTPA阴性可以排除APE。CTPA可以提高PE的发现率，会发现非高危患者段以下的一些小血栓，可能会产生过度诊断和治疗，导致出血或影响近期手术、怀孕等；高质量的CTPA可增加PE的发病率，但对死亡率影响微小，因此，此类患者是否需要按PE来进行正规治疗还需进一步探讨。
3.肺通气／灌注显像（Ventilation/PerfusionScan，V/Q）
很长的一段时间，V/Q显像作为疑似PE的无创影像学检查，正常的V/Q显像基本可以排除PE，其阴性预测值达97％；如有异常发现，则考虑有较高的PE可能，其阳性预测值85％～90％，但高龄或有心肺疾病史的患者可能会有误差。因此，近年来它已逐渐被CTPA所替代。
4.超声检查
加压超声（CUS）作为下肢静脉的一种检查方法而间接诊断PE，在很大程度上可替代造影诊断下肢静脉深静脉血栓，在怀疑PE的患者进行CUS检查，如发现下肢近端深静脉血栓，可不需要进一步检查而直接给予抗凝治疗，但近端CUS阴性，不能排除PE，仍需结合危险分层、DD、其他影像学检查来综合判断。心超在PE患者也会出现异常，主要表现为右心功能不全，如能发现McConnell′s征，即与心尖部相比右心室游离壁运动减弱，对PE诊断有提示作用，其敏感性为77％，特异性为95％；心超的阴性价值较低，主要价值在于权衡是否需要溶栓治疗或评价PE患者的预后。
5.肺血管造影
20年前，肺血管造影是诊断PE的金标准，但作为有创检查，目前已逐步被其他无创检查所替代，很少使用。
（四）心电图
部分PE患者由于大片的肺血管床减少可引起心电图典型的改变，对诊断PE有一定帮助。1.窦性心动过速，2.完全性或不完全性RBBB，3.典型的SIQⅢTⅢ型，4.SⅠ、avL＞1.5mm，5.QRS电轴＞90°或难以测定，6.ST段改变，7.T波改变，8.肺型P波的出现。上述8项改变中符合3项或更多，具有参考意义。Piotr等对例确诊APE的患者进行回顾性分析，发现心电图可作为PE预后预测，并且在发病时心电图T波倒置总数、T波倒置导联数和V1的ST段抬高是住院期间死亡的独立危险因素。
六、治疗
（一）支持治疗
右室衰竭致心排血量降低是高危PE的主要死因，患者疑似或确诊为PE且出现低血压或休克时，呼吸和循环支持是必需的。研究显示，大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低。但另有临床研究显示，在血压正常及心脏指数低的APE患者进行适当扩容可增加心脏指数。异丙肾上腺素可致右室灌注降低及心肌缺血，而去甲肾上腺素可直接提高右室功能并通过激活外周血管受体而增加右室冠脉的灌注及体循环压力，对于PE导致的低血压者，推荐使用去甲肾上腺素。
（二）抗凝治疗
初始的抗凝治疗可降低病死率，预防复发。第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南推荐在高危患者临床怀疑PE时，只要没有禁忌证，可在进一步检查明确的同时给予抗凝治疗；对于中危患者，如在4小时内无法明确的，也应给予抗凝治疗；对于低危患者，如24小时内无法明确，则暂不抗凝治疗。初始的抗凝剂可选用维生素K受体拮抗剂（VKA）加上肝素，研究证实，单独使用VKA抗凝复发VTE的风险可增加3倍，VKA一般选用华法林，肝素推荐使用低分子量肝素（LMWH）、璜达肝素（Fondaparinux），较普通肝素有更少的出血风险，且使用方便。确诊PE后的后续抗凝治疗可使用低分子量肝素与华法林联用5天，使INR大于2.0后停用肝素，继续使用华法林，其初始剂量为5mg，逐渐调整剂量，后续治疗的目标是使INR维持在2.0～3.0。
（三）溶栓
溶栓通过快速恢复肺血流来治疗PE，并快速改善血流动力学不稳定。当PE患者有低血压（收缩压90mmHg），如没有高出血风险时，应予溶栓治疗；溶栓是高危患者的一线治疗方案，中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用，低危患者不推荐。
（四）静脉滤器植入
目前不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌时可使用。抗凝治疗时放置下腔静脉滤器，可增加DVT的再发生率，对2年存活率无差异，目前不作为标准的一线治疗。
（五）经皮导管取栓术或肺动脉取栓术
PE患者进行溶栓治疗时有较高的颅内出血风险。对于出血风险高的患者，可进行经皮导管取栓术或肺动脉取栓术，目的是减轻肺血管阻力和右室后负荷提高心输出量和血压。
七、预后评估
（一）PE严重指数（PESI）
PESI（表3）是评估APE患者30天死亡率的常用临床指标。年Jimenez等设计了建议PE严重指数（sPESI）来更简便地评估APE的预后，其内容包括年龄＞80岁、患有恶性肿瘤、患有慢性心血管疾病、心率≥次／分、收缩压＜mmHg、SaO2＜90％，无以上内容为低危，有其中任何一项即为高危。
（二）肌钙蛋白、心电图和NT-proBNP
肌钙蛋白、心电图和NT-proBNP作为心肌损伤和右心功能不全的指标，对PE的预后有重要意义。
（三）血浆钠离子水平
Scherz等发现有21.1％的PE患者发病时有低钠血症，而有低钠血症者30天死亡率和再入院率高于无低钠血症者，且死亡率随血钠浓度降低的严重程度而增高。因为PE时神经内分泌的活化反应导致低钠血症，可加重右心室功能不全。近来，Austin等经过研究也得出同样的结论，因此，对于PE伴有低钠血症的患者需格外注意。
肺栓塞是常见的心血管急危重症，早期诊断、早期治疗对其预后影响很大。在其诊断过程中，应完成对PE的危险性评估，根据其危险分层决定治疗方案，可使患者获得良好的预后。
作者介绍：
郭旋
医院
副主任医师
现任医院麻醉科主任，上海市医学会麻醉学分会委员，重症学组副组长。
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本文编辑：佚名
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