白癜风有效的治疗方法 http://m.39.net/pf/a_4791920.html前言随着社会的发展、人民生活水平的提高，随之而来的是人口老龄化的发展，人均健康寿命已从建国初期的不到50岁，延长到了近80岁，而需要手术的老年患者数量也不断增加。众所周知，老年患者器官功能的进行性衰退，重要脏器可代偿的储备能力下降，使得老年机体对失血、失液的代偿能力下降，对创伤应激的对抗能力减弱，同时对静脉液体、血制品输入后再平衡能力下降，大大增加围术期容量管理的难度。近半个世纪，各种液体治疗理论概念不断被提出，其中“限制性”液体治疗维持功能性有效循环血容量及血流动力学在组织灌注可接受的范围内，应用于老年患者以规避容量过负荷的风险，但是否可改善预后尚存争议。临床医生都希望可以在保证患者有效循环血容量的基础上，优化容量治疗，采用恰当目标参数实施导向治疗，优化血流动力学管理，保证组织灌注，以期改善患者预后。本期围术期容量管理老年篇，将从基础到临床，和广大临床麻醉医生一起回顾基础、重温经典、展望未来。第一部分老年心肺功能的病理生理改变年龄对心脏病理生理的影响血管系统在主流文献中，采用“血管年龄”而不是实际年龄作为心血管事件和死亡率的预测指标的概念越来越受到重视，年龄增长一直是心血管疾病最重要的危险因素。随着年龄的增长，高血压、中风、冠状动脉疾病和充血性心力衰竭都更为普遍。同样，随着年龄的增长，评估心血管疾病的传统危险因素对这些疾病的预测能力减弱，这表明动脉粥样硬化疾病和衰老是重叠的。许多生化和酶水平上的老化过程也存在于高血压和动脉粥样硬化中。因此，当考虑到这一人群时，必须区分老年心血管系统和患病心血管系统的概念，后者常常叠加在前者之上。事实上，有证据表明这两个过程错综复杂地交织在一起，依赖于基因型之间的相互作用，环境和疾病相关的危险因素。年龄与不同个体之间以不同速率发生的血管系统变化有关，并且在人群队列中以不同速率进展。这种不同的进展速率可能解释了老龄化带来的心血管风险增加。衰老对血管系统功能生理的影响大动脉（主动脉和主要分支）和外周动脉（远端动脉和小动脉）的循环在胚胎、生理和功能上是不同的，中心大血管缓冲和抑制左室射血的压力振荡，并充当将血液分配到外周循环的管道。缓冲机制是非常有效的：每搏量的95%的动能是通过大动脉的扩张作为势能储存的，并且在心输出量是持续的情况下其耗能不超过10%。升主动脉和外周动脉之间1-2mmHg的压力降反映了这种出色的缓冲和转流功能，储能促进血流舒张地向前流动，因此除了肾、脑和冠状循环外，外周动脉和毛细血管中的血流是层流的。在年轻健康血管中，收缩压（SBP）和平均血压升高，舒张压（DBP）降低。结果是主动脉和外周之间的脉压增加到15毫米汞柱。这一机制有效地允许心脏以较少的工作量喷射到较低的压力中，并在周围维持较高的压力：随着年龄的增长，这一机制失效，心脏有效地泵入增大的中心压力。射血产生的左室收缩压向前移动，直到到达分支点，然后在舒张过程中反射回中央血管，引起中央压力增加并维持冠状动脉灌注。因此，中心压力波形是正压力波和反射压力波的总和（图1）。因此，中心压力增加是搏动循环的一个重要的血流动力学有益结果，允许在舒张期间维持血流并促进冠状动脉灌注。影响这些功能的血管老化的主要成分是：（1）大动脉内膜中层增厚（IMT）：大的、有弹性的中央动脉（如主动脉）随着年龄的增长而逐渐扩张。IMT反映的壁厚从20岁到90岁线性增加了3倍，即使在没有明显的动脉粥样硬化疾病。血管壁也变得更硬，导致反射波的早期反射，进而导致中心压力进一步增大（见下文）。然而，弹性动脉的硬度保持不变。（2）内皮功能障碍：内皮功能障碍也是衰老的一个主要特征，就像动脉粥样硬化和高血压一样，其特征是介质诱导的舒张功能受损，部分原因是动脉壁的改变。（3）动脉硬化：动脉硬化（随着年龄增长大动脉硬化）是观察到的血管随年龄变化的一个关键原因。收缩压和中心动脉压随着年龄的增长而逐渐升高，每十年升高6-7mmHg。舒张压在45岁之前逐渐升高，之后开始下降。因此，脉压随着年龄的增长而逐渐增大。因此，当收缩压和脉压随着年龄的增长而增加时，在任何给定的外周血压下，老年人的中心血压都更高。这些变化表明，在年轻患者中，血压参数在很大程度上取决于外周血管阻力，而在老年人中，则取决于中央管道容器。这些变化反映了病理过程，因为现在人们普遍认为动脉僵硬度增加是血管疾病的敏感和早期测量，脉压比收缩压或舒张压测量更好地预测CAD风险，动脉粥样硬化。动脉僵硬的测量可以用许多有效的指标来量化——肱动脉脉压、中央主动脉增大指数和脉搏波速度，最后一个被认为是金标准。脉搏波速度表示收缩压波（如上所述）在血管树的两个固定参考点之间传播的速度-该速度随着硬度的增加而增加，该波的反射具有重要的病理生理后果。年轻个体的脉搏波速度为6m/s，65岁时增加到10m/s。年龄调整值增加1m/s可增加15%的不良事件风险和心血管死亡率。这些指标还可预测恶性肿瘤患者的年龄。“不成功”或“加速”被认为是这些发现在早期出现的原因。它们也表明在任何特定年龄段心血管风险较高，这些概念也可应用于手术患者的围手术期风险，这些指标可能会及时取代传统的围手术期心脏风险评分机制。冠状循环冠状动脉血流储备随着年龄的增长而逐渐减少，这可能是由于工作增加或异常扩张储备导致的基线血流增加所致。可能有缺陷的扩张机制可能是由于一氧化氮释放或内皮素的改变。血管老化的病理生理学意义由于中心动脉压的增加和血管的逐渐硬化，收缩压波及其反射波的传播速度更快，因此老年人的反射波在收缩后期而不是舒张早期返回。与年轻人的情况相反，在老年人中，时间的改变会增加心脏工作，减少冠状动脉灌注和增加左室后负荷，是随着年龄增长而发生左室肥厚（LVH）的一个关键原因在外周脉搏中，任何年龄段的心率都可能较低，但老年人同样会出现不良反应。这是由于维持心输出量所需的中心压升高和心率较低的长时程收缩。因此，在老年人中，心动过缓会产生反射波，这些反射波在收缩期晚期返回，从而造成上述有害影响。因此，老年人的心动过缓会影响心输出量，增加心功，减少冠状动脉灌注，这是一个危险的组合，可能会引起老年人明显的心肌缺血，此外，暴露时间较长的椎体和肾脏手术中，脉动压力可能需要在术中维持较高的压力以保护器官。心肌结构变化随着心脏年龄的增长，心肌细胞及其相关的成纤维细胞基质的大小增加，左心室的质量也随之增加。相反，心肌细胞的数量通过凋亡和坏死而减少，并且随着剩余细胞伸展到它们留下的空间中，导致细胞大小的增加。心肌细胞和邻近成纤维细胞的拉伸过程通过肿瘤坏死生长因子TGF-β和血管紧张素II刺激生长因子信号，后者调节细胞大小和基质发育，并触发细胞凋亡。结果，随着年龄的增长，左室壁厚度逐渐增加，这是由于尽管数量减少，但心肌细胞大小增加所致。与年龄相关的兴奋-收缩偶联蛋白和信号机制的影响导致动作电位（AP）延长，收缩时间延长，胞浆Ca2+瞬变增加，心室舒张功能受损。AP和收缩时间的延长似乎是L型钙通道数量和活性增加的一个功能，产生的电流失活得更慢。肌浆网减少钙隔离增加了细胞溶质钙瞬变的持续时间，再加上较长的收缩持续时间，这可能是舒张早期心肌松弛受损的一个组成部分。年龄改变了肌球蛋白重链从主要的A亚型到主要的B亚型的分布，降低肌球蛋白腺苷三磷酸酶（ATPase）活性和降低收缩速度。降低速度但增加收缩持续时间的组合是能量有效的，允许老年心脏在兴奋后较长时间内产生力；因此，这种变化可能被认为是适应性的，而不是病理性的。有缺陷的突触后β-肾上腺素能信号级联（如下所述）也可以通过限制老年心肌细胞难以应付的钙超载而被认为是适应性或保护性的。功能性心脏改变许多功能性心脏改变是对血管年龄和疾病相关变化的反应。心脏和血管系统之间的这种相互作用被认为与我们对心血管老化的理解越来越相关，被称为动脉-心室耦合（AVC）（见下文）。血管硬化程度增加导致左室后负荷增加，进一步刺激心肌细胞的增大和左室壁肌肉体积的增加，老年人AP延长和钙内流延长可延长收缩（心肌收缩）——这有助于维持左室收缩功能。这反过来又会导致舒张功能的缩短，当增加到左室僵硬时，主要影响舒张早期充盈时间。舒张早期充盈率在20到80岁之间下降了50%。这不仅是由于长时间的收缩，而且是由于钙调节的缺陷。老年心脏通过增加舒张晚期充盈来克服舒张早期充盈的减少，从而保持舒张末期容积（EDV）和卒中容积通过左房肥厚和扩大引起的更强烈的心房收缩，导致左房增大，对心房对心室充盈的贡献更大。然而，随着心房增大，心房颤动（AF）的风险也增加，导致房室同步性丧失和老年人依赖的舒张充盈的重要心房成分丧失。然而，舒张早期充盈时间的损害似乎并不影响EDV。老年男性的EDV与休息时的年轻男性相似，并且在剧烈运动后增加，然而，当系统受到压力时，心脏随之发生的功能变化变得明显。自主调节随着年龄的增长，CVS的神经体液调节和重要的稳态反射发生了渐进性的变化。总的来说，交感神经流出量和基础去甲肾上腺素浓度的升高可能部分解释了随着年龄增长而观察到的β-肾上腺素能反应的脱敏，再加上随着年龄增长而观察到的心交感神经的部分变性，使老年人的心脏反应减弱肾上腺素能药物和运动的变时和变力作用。α受体介导的动脉（而非静脉）收缩随着年龄的增长而保持或增强，这具有重要的临床意义，因为α受体激动剂增加血压可能会产生有限的静脉收缩，从而很少增加预负荷，但强烈的血管收缩会导致心输出量的减少有潜在的有害后果。慢性交感神经紧张过度反应也可能导致动脉硬化随年龄增长而增加，这是由于动脉扩张性受到限制。压力感受器反射功能受年龄影响较大，副交感（心迷走神经）成分受年龄影响较交感（心交感）成分明显。心迷走神经部分主要负责动态短期反应，心率变化是老年人血流动力学变化的不可靠指南。压力反射敏感性（BRS）的改变表现为缓冲短期血压变化的能力受损，纠正性改变发生的时间变慢（数量相等），动态血压变异性增加和危重，对低血容量刺激的增强的低血压反应。随着心脏副交感神经驱动力的慢性减弱，窦房结毒蕈碱受体发生上调，产生对乙酰胆碱（可以推断为新斯的明）的过度缓慢的心脏反应。这些变化导致对加压药或血管扩张药的过度反应，要求维持严密的血流动力学控制，并使用低剂量的血管活性药物以避免过度或不足。老年人表现为加压素系统过度活跃、口渴感减弱、肾素-血管紧张素系统抑制和心钠素（ANP）活性增加，这是老年人脱水倾向增加的原因。心律不齐随着年龄的增长，由于心肌传导系统的多重缺陷，心律失常变得越来越普遍。心脏起搏器细胞凋亡率为50～75%，年龄50～3岁，房室结细胞丢失受邻近钙化主动脉瓣和二尖瓣的影响，HE束受脂肪组织沉积、纤维化和微钙化。这些结构改变导致静息心电图上心室传导缺陷的患病率为8.7%，一级房室传导阻滞的患病率为5.3%，房颤的患病率为3.2%，孤立的主要ST-T波异常的患病率为6.3%，4.2%的LVH和5.2%的主要Q/QS波异常。健康老年患者表现出心室和室上性心律失常的总体患病率和复杂性，在休息、走动和运动期间。AF是老年人中最常见的室上性心动过速（SVT）。4.8%的女性和6.2%的男性，年龄在65岁以上。AF的发病率较高可能是由于左心房增大和过度劳累造成的；而电解质失衡、地高辛过量、甲亢等。贫血和充血性心力衰竭（CHF）需要考虑，维持窦性心律和预防房颤将保留对心室充盈的关键心房贡献。60岁以上的受试者中有5-10%出现孤立性房性早搏，但无预后意义。在24小时动态记录中，13-50%的健康老年受试者出现短暂的非持续性阵发性室性心动过速，可能预示着更大的发生房颤的可能性。尽管心室异位增加无论是在休息时还是随着年龄的增长而运动，都不能预测冠状动脉事件风险的增加。动脉-心室耦合动室耦合（AVC）是一个新的概念，它有助于更好地了解CVS随年龄的变化和麻醉剂的影响。它还允许将CVS中的上述变化及其规则集成到老化CVS脆弱性的工作模型中。AVC是衡量左室与动脉系统相互作用的指标，用有效动脉弹性与左室收缩末期弹性之比（EA/ELV）表示。EA代表lv上的动脉净负荷，不是一个特定的属性，而是一个综合指数，代表动脉负荷的相关元素。ELV被广泛认为是左室收缩力的一个与后负荷无关的指标，与EA一样，它是一个综合了左室固有收缩力和几何调制效应的参数，左心室的结构和功能特性。这两个参数都可以从图2所示的心室压力-容积循环中得到，并且具有相同的单位。这个比率（EA/ELV）描述了左心室和动脉系统之间的关系。有效的EVC可以定义为从左心室到外周的最佳血液传输，无需过度的压力变化或达到所需的每搏量的最佳心脏效率。EA随着年龄的增长而增加，代表动脉树的“刚度”增加-主要是通过增加脉动负荷和来自平均阻力的较小成分。ELV随年龄增加而增加，但在女性中更明显。较高的ELV导致收缩压对容积变化的敏感性增加（因此它与预负荷无关）。AVC老年男性无变化（表明心室-动脉匹配），但女性的左心室射血分数比右心室射血分数高，且左心室射血分数比右心室射血分数低。这表明女性的心室属性受年龄的影响更大。老年人心血管储备减少随着年龄的增长，主要的CVS改变是心血管功能储备的下降。与年龄相关的心率储备的降低有助于（见自主调节一节）。尽管舒张早期充盈受损，但较年轻受试者的静息左室舒张末期容积指数（EDVI）没有变化。运动可以模拟代谢需求的增加，可以作为手术压力的替代品。在所有年龄段的运动中，EDVI增加并代表一种急性EDV储备，这使得心肌除了b肾上腺素能刺激外，还可以通过Frank-Starling机制补充收缩储备。然而，随着年龄的增长，心肌更多地依赖这一机制来增加心输出量。因此，EDVI随着年龄的增长而逐渐增加（图3）。静息射血分数（EF）随健康老龄化而变化。在健康受试者中，随着年龄的增长，最大可达到的EF随运动而下降。这表现为无法降低收缩末期容积指数（ESVI），这转化为卒中分数的降低。ESVI的减少是一种ESV储备，85岁时仅为20岁时价值的20%。通过这些机制，静息卒中容积指数（SVI）在很大程度上随年龄的增长而保持不变。在运动过程中，舒张期容积增加通过Frank-Starling机制来增加收缩力以增加心输出量，但是ESV储备机制的失败限制了最大心输出量。如果EDVI失败（例如在预负荷降低的情况下可能发生），则可能导致心输出量衰竭（图3）。心血管储备的丧失可以用AVC来综合表达。在年轻人中，EF增加以满足代谢需要-ELV的增加超过EA的增加，从而导致EA/ELV的减少。在老年人中，EA/ELV下降不明显-有限的心肌储备减缓了ELV的增加，EA/ELV下降较少（图3和4）–解释其有氧能力随年龄增长而下降。这些受损的储备可能在围手术期代谢需求增加期间暴露或暴露。老年人对增加EDV和预负荷的更大需求强调了他们对急性容积变化的明显脆弱性：老年CVS对预负荷的明显依赖性如图5所示。这些变化的临床意义是，老年CVS心血管储备的下降和预负荷敏感性的增加，再加上BRS的减弱和β-肾上腺素能敏感性的降低，将使老年人SBP的变化更为严重和持久，并且在发病前表现出更高的潜伏期如体位性低血压的严重程度所证明的那样，出现了纠正性的变化。肺循环肺循环会经历类似于体循环的硬化过程。在50岁以上，肺动脉（PAP）和楔压（PWP）升高，虽然这些值的绝对增加比在全身循环中观察到的要少，但相对增加与系统发生的变化相当。这是由于左心房压力增加，舒张功能紊乱和肺动脉阻力增加，扩散能力（一氧化碳弥散容量，DLCO）随着肺毛细血管的减少而随着年龄的增加而下降。灌注与通气量及不均匀性老年人运动时肺气体交换不是限制因素。老年人运动时发生的主要变化，可能是限制呼吸工作的因素。肺动脉高压在老年人中比以前认为的更常见，常与亚临床舒张性心力衰竭有关。越来越多的人认为它对围手术期有不利影响结果。主动脉瓣在85岁时，75%的人会表现出主动脉瓣退行性病变，退行性病变过程与动脉粥样硬化相似，具有相似的危险因素主动脉瓣机械应力导致主动脉瓣病变，与动脉粥样硬化斑块的病变相似。其结果是瓣膜增厚、硬化、钙化，导致狭窄和反流的发生率较低。目前，主动脉瓣功能的评价是通过多普勒超声心动图来测量经瓣膜喷射的速度。疾病的严重程度由喷射速度、瓣膜面积或跨瓣膜压力梯度决定，其值分别为4ms1、1cm~2和40mmHg，表示血流动力学上的严重疾病。这些值依赖于收缩性，并且处于低心排血量状态，多巴酚丁胺负荷超声心动图可能适合于调动“收缩储备”和准确计算主动脉狭窄的严重程度。二尖瓣机械应力也会导致二尖瓣年龄相关的改变。与主动脉瓣不同，这通常不会导致钙化和狭窄，但通常会导致黏液瘤样改变，导致反流性病变。二尖瓣会失去胶原，增加弹性蛋白和糖胺聚糖。其结果是一个更硬的二尖瓣与反流有关。腱索也经历类似的变化，导致索的逐渐伸展，索的断裂，最终瓣膜脱垂。与主动脉瓣一样，瓣膜功能的一个主要决定因素将是瓣膜结构的性质。随着年龄的增长，左室顺应性降低，舒张早期舒张舒张延迟和收缩力降低，这与二尖瓣返流的发生有关，左心房扩张和肥厚是对二尖瓣返流所产生的压力升高的反应。这是老年人通过增加心房收缩力和心房收缩期射血量实现的重要代偿机制，心血管变化的临床相关性总结见表1。第二部分老年围术期水电解质平衡特点发达国家65岁及以上的人口数量显著增加，这可能是医疗保健进步的结果。从年到年到年到年，英国75岁以上老年人的住院人数增长了66%。英国政府估计，到年，65岁以上老年人的数量将翻一番。老年人易患脱水和电解质异常，其原因是多方面的，老年人的身体残疾会限制水的摄入，而与排泄失禁相关的尴尬可能会导致老年人限制口服液的摄入。此外，来自较低的社会经济背景、独居的、先前存在的合并症或服用多中药物的患者更易发生脱水和电解质紊乱，同时也增加了相关发病率和死亡率的风险。据报道，不良的患者教育也导致出医院再入院率很高，特别是在外科患者中。脱水被证明是在回肠造口术失效后再入院的主要原因，由于使用利尿剂的患者风险增加，髋部骨折术后再次入院的患者一年内死亡率较高，其中很大一部分与脱水有关。年龄相关的生理变化，包括肾脏功能衰退，也增加了脱水对老年人群造成的伤害。根据研究，当脱水量仅达到身体总水量的2%，就可导致身体、视觉运动、精神运动和认知能力的显著损害。老年人也易受水潴留和相关电解质异常的影响。在生理应激时，如在围手术期，这些症状会加重，而且体液正平衡已被证明是急性肾损伤危重患者死亡的独立危险因素。老年人的生理变化衰老过程与水平衡的生理变化有关。由于瘦体重的减少，导致细胞外与细胞内的水比率增加，老年人的身体总水分减少了10-15%，再加上肾小球滤过率降低和尿液浓缩能力降低，老年人容易出现液体潴留和医源性超负荷。与衰老相关的生理变化也使老年人更容易发生器官功能障碍，包括急性和慢性肾损伤，这可能导致电解质异常。电解质异常也可以发生，没有任何明显的肾脏疾病，因为结构和功能的变化与老化有关。液体摄入主要是通过口服摄入液体：这是由口渴机制刺激的，这可能是由于激素变化导致的老年人的损害。液体流失主要通过泌尿系统发生，但数量不一的原因是，通过皮肤、胃肠道和肺部，24小时内可损失多达毫升。衰老的皮肤变化使老年人容易受到环境温度极端变化的影响。与年轻患者相比，大多数解剖部位的角质层含水量减少，经皮失水明显增加，而且弹性下降、皮肤肿胀以及老年皮肤干燥使老年人诊断脱水更加困难。液体流失的大小和分布受环境、疾病和随年龄增长而发生的生理变化的影响。肾功能减退肾脏衰老反映了与肾脏老化相关的不可逆转的结构和功能变化。除其他变化外，由于肾小球硬化和肾小球丢失，肾脏质量也会减少。这会损害钠的保存能力，从而损害水的保存能力，从而使患者易患钠代谢紊乱和低血容量症。此外，分泌钾和排出氢的能力也受到损害，老年肾脏的肌酐清除率也降低。此外，老年肾脏的肾小管功能和髓质浓度梯度降低也受到损害，降低了肾小管功能和髓质浓度梯度肾脏浓缩尿液的能力。肾血流量的减少也有报道，这有助于因缺血而丢失肾单位，这些变化损害肾脏控制水和电解质平衡的能力，易导致脱水和电解质异常，特别是在生理应激的情况下。激素水平变化与衰老在老年人中，激素的变化会影响体液和电解质的平衡。由于心房钠尿肽（ANP）活性的增加，肾素和醛固酮的血清浓度随着年龄的增长而降低，这种活性通常是在血压升高和右心房充盈时释放的，再加上醛固酮引起的肾小管反应的年龄相关降低，容易脱水和电解质异常。血清ANP浓度显示老年人ANP抑制球旁细胞肾素分泌，从而限制血管紧张素原向血管紧张素I的转化，以及降低肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的活性（图1），这些变化导致在低血容量状态下保留钠的能力下降，并降低钾的排泄能力，使其难以适应细胞外液的耗竭和钠的流失。考虑抗利尿激素（ADH）在老年人中的作用也很重要，因为有相互矛盾的证据表明血清浓度升高或降低。ADH的作用是刺激水通道蛋白，一组蛋白质允许水通过细胞膜，从而保护身体水分。正常的昼夜变化导致夜间血浆ADH浓度升高，但在老年人中，ADH浓度的夜间升高会导致夜间尿的高患病率。这与降低肾脏对ADH的敏感性一起，限制了对细胞外液体耗竭的反应能力。此外，据报道，阿尔茨海默病患者血浆ADH浓度降低，限制了其保水能力。口渴反应老年人的口渴反应减弱，导致持续的高渗状态，而肾脏的浓缩能力降低又加剧了这种状态。在一项研究老年男性口渴反应的双盲交叉研究中，65-78岁和25-32岁的健康男性在两周内分别输注等渗盐水、0.9%生理盐水或高渗盐水、5%生理盐水。作者报道，老年人在高渗盐水后的容量增加小于年轻人。此外，在高渗状态下，老年人比年轻人感到更少的口渴和消耗更少的水，这表明老年人的口渴阈值增加。另一项研究表明，与年轻人相比，老年人在没有液体的情况下24小时后口渴反应减弱。其机制尚不清楚，但可能是渗透性和压力感受性减弱的结果，尤其是在左心房，可能由于心钠素浓度的升高而抑制RAAS，但需要注意的是，每天消耗的液体量并不是完全由生理驱动的，而是取决于社会因素、习惯和其他影响所驱动的消耗量，因此，健康的独立老年人一般能够通过自发地摄入液体来维持足够的液体平衡，但在生理应激状态下容易脱水。老年人电解质异常电解质异常，特别是钠代谢异常，应考虑在水平衡的背景下。高渗性脱水发生时，按比例更多的水钠从细胞外液室流失。这可能是年龄相关性口渴障碍的结果，在脱水的情况下表现为血清钠浓度大于mmol/l。另一方面，当钠流失的比例大于水时，会发生低渗性脱水，导致血清钠浓度低于mmol/l。这可能与使用利尿剂有关。等渗脱水是由于水和钠的比例损失，导致血清钠浓度正常。等渗脱水可能会发生，例如，由于腹泻，那里有相似比例的盐和水损失。老年人的高渗状态容易导致钠代谢紊乱，这是老年人最常见的电解质异常，年龄是钠代谢紊乱的独立危险因素。钠代谢紊乱的临床表现因严重程度而异，疲劳、癫痫和昏迷是公认的并发症。低钠血症，尤其是高钠血症，在严重的病例中，死亡率高达70%。高钠血症患者的死亡率比年龄相仿的住院患者高7倍。在对例外科住院患者的审计中，发现低钠血症患者有死亡率明显高于血清钠浓度正常者（12.7vs.2.3%，p0.）。另一方面，低钠血症在老年人中比高钠血症更常见，是骨折的独立危险因素。这可能是骨密度降低和骨质疏松风险增加的结果。此外，低钠血症与轻度患者死亡率增加2.1倍和重度骨科手术患者死亡率增加4.6倍有关。需要注意的是，在老年人中，有相当比例的钠代谢紊乱是由并发疾病引起的，如ADH分泌不当综合征（SIADH）和高血糖。引起钠代谢紊乱的医源性原因，如利尿剂的使用以及静脉注射低渗液的过量使用，也必须考虑。许多老年人现在依赖的加工食品的食盐含量增加，过量的医源性盐给药会导致高钠血症，因为老年人需要更长的时间来排泄盐负荷，因为与年龄相关的表皮生长因子受体（eGFR）减少，当受到钠负荷的挑战时，他们更可能变得盐和水超载。即使在生理正常的年轻受试者中，肾脏也无法应对过量的氯化物负荷。年龄相关的肾脏改变使老年人易受其他电解质异常的影响，特别是高钾血症，其原因是肾小管末梢功能的年龄相关下降导致的钾和酸分泌能力受损。肾素和醛固酮反应减弱进一步加剧了这种情况。研究表明，与年轻对照组相比，健康老年志愿者输钾后醛固酮的反应降低，而且，肾素醛固酮对血清钾的急性升高的反应随年龄增长而减弱，进一步增加了高钾血症的易感性，其他机制也已被证实提示有助于高钾血症。经肾小管钾浓度梯度是远端肾小管钾分泌活动的一个指标，在健康的老年人中显示出低于年轻人。这突出了在给药时，尤其是在生理压力较大的老年人中，需要监测高钾血症。据报道，低镁血症也与正常的衰老有关，通常是由于饮食摄入不足，但也被认为与酸碱状态有关，低镁血症与多种异质性疾病过程有关，已知可减少肾钙的再吸收。如果不加以治疗，会导致骨质疏松、心律失常和心肌梗塞。在重症监护室，低镁血症的进展缓慢、发病率甚至死亡率也有报道。老年人电解质异常的倾向进一步增加，其潜在的共同病症常常共存，并且常常可以通过多种慢性病用药的相互作用而产生叠加影响。血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、保钾利尿剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）等药物也会干扰钾稳态。ACE-I可阻止血管紧张素I向血管紧张素II的转化，从而减少醛固酮的分泌。非甾体抗炎药抑制前列腺素合成，与肾素和醛固酮减少相关，因此容易导致高钾血症。由于严重的胃肠道副作用，老年人服用非甾体抗炎药是有限的。然而，老年患者易发生脱水和严重的电解质异常与广泛的滥用利尿剂有关。各种研究得出结论，与利尿剂相关的不良事件是最常见的报道之一。一项研究表明，在老年人群中，25%的不良药物反应与利尿剂治疗有关，所有因药物引起跌倒而入院的患者都是服用利尿剂的，对此有多种理论提出。对门诊的药物不良反应进行系统回顾，这些不良反应是由于缺乏对利尿剂使用的监测而导致利尿剂过量或不足，并可能导致可预防的住院治疗。缺乏对患者有效使用利尿剂的教育也可能在这方面发挥作用，在定期测量体重的基础上，明确由患者主导的个人利尿剂使用规则，使患者有足够的知识来决定每日的剂量。此外，需要传达足够的信息，以便患者能够识别脱水，并在出现液体风险增加时省略利尿剂电解质流失。应密切监测利尿剂的使用情况，特别是在老年人中，他们的风险增加或脱水，以及潜在的严重电解质异常，就像监测血糖控制一样。脱水的临床表现包括皮肤干燥、皮肤肿胀减少和粘膜干燥。然而，皮肤肿胀会随着年龄的增长而减少，老年人口干的最常见原因是口呼吸。脱水的其他特征包括头晕无力和冷漠，所有这些都被错误地归因于其他原因，或者仅仅归因于衰老过程，使脱水难以诊断。一项前瞻性的观察研究被用来确定老年人脱水的准确指标。作者报道了症状和体征作为脱水标志物，包括干腋，在尿渗透压大于mols/L的患者中，其敏感性为44%，特异性为89%，但得出结论，临床评估加上适当的实验室检查是诊断老年人脱水的关键。围手术期生理变化老年人占外科手术人口的很大比例。这在很大程度上是由于医疗保健的进步，允许提供更有效和创伤更小的手术。结合术前优化的显著改善和术后更密集的监测和治疗，这已导致老年外科患者的预后改善。然而，手术与创伤后类似的应激反应有关，并导致由神经、激素、免疫和血液学反应介导的全身反应。这种对手术的多系统反应虽然对恢复至关重要，但如果不能有效地处理，尤其是考虑到随着年龄的增长而发生的生理变化。在手术应激反应的急性期发生的生理变化中，垂体后叶分泌的ADH增加，导致水潴留增加。交感传出活动增加导致肾素分泌增加，因此醛固酮增加导致水和钠的进一步吸收。这些变化使老年人更容易发生盐和水潴留。虽然设计用于维持足够的心输出量和肾灌注，盐水潴留可导致术后恢复延迟和预后差，围手术期液体治疗直接影响预后，盐水潴留引起的并发症包括心肺并发症，感染风险增加和伤口愈合受损。胃肠功能受损也与术后盐和水潴留有关。一项随机对照试验研究了盐和水平衡对选择性结肠切除术后胃肠功能恢复的影响，报告阳性盐和水的平衡延缓了胃肠功能的恢复，延长了住院时间。这种延迟的恢复可能是由于肠系膜水肿而引起的，肠系膜水肿损害了肠内的血流量。同样的机制导致术后肠梗阻和肠功能衰竭的延长，并可能抑制肠手术后的吻合口愈合研究表明，如果限制术中和术后液体以保持恒定的体重和零液体平衡，结果会更好。在24个欧洲国家进行的急性病患者败血症发生率研究表明，液体正平衡是危重病患者60天死亡率的独立危险因素老年人围手术期液体管理液体和电解质治疗是围手术期护理的重要组成部分，直接关系到手术结果。英国国家机密调查围手术期死亡年发现，在年龄极端的情况下，液体管理中的错误，通常是液体过量，是可避免的术后发病率和死亡率的最常见原因，进一步强调了老年人正确的液体处方的重要性。围手术期的液体方案取决于液体处方的数量和电解质的用量。0.9%氯化钠（生理盐水）是世界上最常用的静脉注射晶体之一，通常用于外科病人，并已被证明可引起大量高氯血症性酸中毒，即使是在健康的受试者身上。人体研究也显示，在输注生理盐水后的两天内，钠平衡仍然不正常，并伴有RAA的抑制。此外，研究表明，接受过0.9%生理盐水的患者比接受过大开腹手术后的平衡晶体溶液的患者有更高的并发症发生率和肾替代治疗的需要（图2），氯离子限制性静脉液体疗法已被证明能降低重症监护病房（ICU）患者急性肾损伤的发生率和肾替代治疗的需要。一项随机对照双盲交叉研究，其中向健康志愿者静脉注射2升生理盐水或血浆碱液（平衡溶液）生理盐水首次导致肾血流速度和皮质组织灌注降低，这可能会进一步增加盐和水的潴留，老年人由于年龄相关的生理变化和肾衰竭和心力衰竭的高发率而面临更高的风险。生理盐水诱导的高氯酸性酸中毒也被认为是通过降低老年患者的胃血流量和粘膜内pH值来延长术后恢复时间。相反，与生理盐水相比，平衡晶体诱导的钠和氯化物负荷较少，不会诱发高氯酸性酸中毒，导致钠排泄更迅速。监测所有外科病人的液体输入和输出是非常重要的，因为了解液体平衡有助于指导在需要时进行充分的液体置换。这通常在液体平衡图上记录得很差，而且很难准确地计算出不敏感的液体损失，因为这些损失取决于环境和疾病过程。在肝移植术后的前三天，用控制的、适当的负性液体平衡监测围手术期的液体平衡，可以减少术后肺水肿的发生率，促进术后恢复，一项对主要择期开腹手术中静脉输液治疗的随机临床试验的荟萃分析显示，与液体不平衡状态相比，在适当（接近零）液体平衡的患者中，术后并发症减少了41%，住院时间缩短了3.4天结果表明，在高危患者中，术中液体流动指导治疗和提供少量胶体以优化卒中体积，可显著改善预后，如果患者接受了准确的术后液体管理，这种侵入性的患者监测手段可能没有额外的好处。盐和水的保留是非常重要的，但大量研究表明，不准确的液体处方会导致液体超载：据报道，一些患者每天摄入高达5升的过量水和mmol的过量钠（和氯化物）。如果要实现围手术期液体和电解质平衡的优化，医生需要充分了解情况，因此，有权对流体处方做出准确的决定。通过提供一个专门的流体和电解质生理学互动讲习班，这是可以实现的，而且可能有助于解决目前在知识和培训方面的差距。第三部分：围术期容量反应性评估液体治疗的特点老年患者除本身存在需手术的疾病外，常伴有多种合并症，如高血压、糖尿病、冠心病等，其综合情况比所有疾病的单一总和更复杂。其心血管系统对应激的反应处理能力进行性下降，如心肌顺应性下降、心肌β受体反应性下降或血管内压力感受器功能下降时，机体对失血、失液或麻醉后低血容量的反应代偿能力及对静脉液体过负荷的平衡能力受限。老年患者的肺及胸壁顺应性下降，氧弥散功能障碍，氧合能力下降等导致肺功能减退，易造成围术期缺血缺氧。与年轻患者相比，老年患者发生不良结果的风险更高，因此，恰当的围术期液体治疗至关重要。优化液体管理的重要性液体治疗是围术期管理的基石，也是稳定血流动力学的首要措施。既往认为术前禁食、肠道准备、体表蒸发等会导致患者术前容量相对不足。但不同个体因年龄、性别、体重、氧耗等不同，其围术期血容量存在差异，麻醉状态下所需的有效循环血容量不同，不能简单定义为“容量不足”。此时，“开放性”的液体治疗可导致存在心肺功能减退的老年患者容量过负荷，增加发生肺水肿及心力衰竭的风险。而“限制性”液体治疗，虽可避免容量过负荷的风险，但亦可导致有效循环容量不足、低血压及组织低灌注，不利于患者预后。同一患者处于不同心血管功能状态时采取相同的液体疗法，也会产生不同变化与结果。因此老年患者的液体治疗应根据机体实时状态和反应进行调整，实施目标导向性液体治疗(goal－directedfluidtherapy，GDFT)，以优化血流动力学并保证组织灌注，而非简单的“开放性”或“限制性”液体治疗。GDFT在老年患者中的应用GDFT以维持实际有效循环容量、保证组织器官灌注为目标，采用准确、实时、连续的监测手段获取相应参数指导输液。与采用定量输液方法进行液体治疗的传统方案不同，GDFT根据患者围术期不同的病理生理状况及容量状态，进行个体化的容量管理，已被多项研究证实可减少高风险手术的术后并发症并缩短住院时间。临床医师采取个体化的GDFT方案，需充分考虑老年患者心肺功能减退、代偿能力下降等特点，制定出符合其病理生理学特点的“滴定式”输液策略。术前液体管理术前液体管理的目标主要是避免低血容量或低血压，为手术提供一个良好的容量状态。术前容量状态受病人本身合并症、术前禁食、术前肠道准备等因素的影响。美国麻醉医师学会及中华医学会麻醉学分会均建议术前禁饮清饮料的时间为２ｈ。术前饮用含碳水化合物的透明饮料不仅可以改善手术前病人的容量状态，还可以改善其整体代谢状态，减轻胰岛素抵抗，减少术前焦虑和恶心呕吐。总而言之，术前液体管理策略需避免长期禁食，而术前2h饮用含碳水化合物的无渣饮料可以提高病人满意度，弥补术前准备造成的血容量不足，减少术中输液量，同时改善代谢。术中液体管理老年病人对麻醉的耐受性较年轻病人降低，对麻醉药物的反应较年轻病人剧烈，这种情况在病人处于低血压时更明显。术中液体管理旨在维持血容量，同时避免水盐过量。液体治疗策略的选择既往关于“限制性输液”与“开放性输液”的研究很多，开放性输液又称为传统输液方法或自由输液策略，因其研究方案中手术人群的不同以及“限制性”与“开放性”的定义不同，其研究结果存在异质性。手术急性应激期由于垂体后叶分泌抗利尿激素增加，交感神经兴奋致肾素、醛固酮增多，使老年病人更容易发生水钠潴留。而目前通常认为围术期过量的盐和液体会增加术后并发症发生率。临床工作中，“适中”液体管理难以把握，故临床实践中需对液体管理方式进行个体化的优化，以达到最佳液体治疗效果。目标导向液体治疗适用于无心肌疾病的病人，是一种通过测量血流动力学改变推断液体反应性，从而指导静脉输液和滴定正性肌力药物的液体治疗方法。目前所采用的检测技术包括光学体积描记术、生物阻抗、生物反应、经食道多普勒超声和动脉波形分析。当病人血容量对于确保病人生存或健康至关重要时，目前的研究强烈支持采用经食道多普勒超声和动脉波形分析监测指导围术期液体管理。经食道多普勒超声是一种微创血流动力学监测仪，目前已大量用于心胸外科手术及较大腹部手术的血流动力学监测，可通过计算心率和估计每搏量来评估心输出量和容量状态。该技术基于多普勒原理，探测胸主动脉血流速度，并校准不同病人的年龄、身高、体质量等来计算CO和SV。目前，经典的静态参数如血压、心率、尿量、中心静脉压、右房压等仍常用于指导液体治疗，但无法准确估计病人对液体的反应，因而可能会导致不必要的液体治疗。与静态参数相比，动态参数在预测液体反应性方面更具优势。目前较受重视的动态指标包括每搏量变异度SVV，脉压变异度PPV，两者均需在机械通气下进行，且受限于高潮气量及窦性心律。一般认为，PPV或SVV＞１３％是液体反应的阈值，即当测量值＜１３％时需要增加输液进行干预。研究证明，术中采用以SVV作为监测参数的目标导向策略减少了接受高风险腹部手术病人术后胃肠道并发症的发生率；术中采用以PPV作为监测参数的目标导向策略可以减少接受高危手术的病人的机械通气时间、术后并发症发生率以及ICU停留和住院时间。术后液体管理术后液体管理旨在维持病人较好的血流动力学状态，并能够对高危病人持续进行液体反应评估。术后适当的液体管理可以避免液体超负荷相关并发症，改善肺功能，增加组织氧供，促进胃肠运动以及伤口愈合。老年病人因肾脏老化出现不可逆的结构和功能的变化，从而削弱保水保钠功能，较易诱发低钠血症和低血容量。然而，围术期少尿可能继发于手术应激导致的血管加压素的释放，并不能预测容量状态或以此认为病人出现了肾功能衰竭。老年病人特殊的生理变化可能会导致不同的结果，未来需要对此进一步探索。围术期液体管理的液体选择生理盐水与平衡盐晶体、晶体与胶体用于液体管理的争议由来已久，至今尚未确定理想的液体类型。迄今为止，第一项关于静脉输液液体选择的随机、多交叉试验结果提示：生理盐水的肾脏相关不良事件发生率高于平衡晶体组。其可能的原因为：生理盐水的氯化物浓度高于人体血液中的浓度，会增加高氯血症等代谢紊乱的发生，氯化物浓度上的差异可能会导致肾脏损伤，影响病人预后。老年病人本身存在年龄相关的生理变化以及肾衰竭和心力衰竭的高发病率，因而生理盐水的使用可能会进一步加重老年病人水钠潴留的风险。此外，生理盐水可导致高氯血症酸中毒，减少老年病人的胃血流量、降低黏膜内pH值，延长老年病人的术后恢复时间。未来可能需要更多关于老年病人围术期液体种类选择的大型前瞻性研究，在更多的证据出现之前，目前仍推荐使用平衡盐晶体作为围术期液体管理中的液体选择。平衡盐晶体可以弥补细胞外液的损失，然而其在维持或恢复血容量方面优势不及胶体。胶体可以较长时间局限于血管内，并以较小体积来实现维持血流动力学稳定的目标，同时可以减少组织水肿。年国际优化液体管理小组建议，低风险的短小手术中可以输注晶体液为主，而大手术中则应更谨慎施行包括胶体和缓冲液在内的输液策略。老年食管癌手术病人应用晶胶比１∶１的液体治疗方案进行治疗时，可维持病人血流动力学稳定，增加ＣＯ，改善组织灌注的同时对血管外肺水（ＥＶＬＷ）没有影响。而晶胶比１∶２配液方案明显增加循环血量，易导致容量超负荷。目前，老年病人中基于ＧＤＦＴ背景下的探索晶体与胶体优劣及最佳配比的前瞻性研究较少，需要更多较大的前瞻性研究来明确晶体与胶体的优劣之分，并探讨不同手术中的最佳晶胶比。第四部分目标导向液体治疗的新观点——闭环自动管理虽然手术已经变得更加安全，但它也变得越来越复杂，围手术期并发症每年继续影响着全世界数百万患者。近十年来，利用目标导向治疗（GDT）的围手术期血流动力学优化因其能够改善高危手术患者的术后短期和长期预后而受到广泛
本文编辑：佚名
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