酷似室性心动过速的巨R波心电图分析王云飞刘仁光常清华患者女、55岁，因心前区压榨性疼痛4h入院。血压80/60mmHg，心率39bpm。心电图（图1）：急性下壁、右室心肌梗死（STII,III,aVF,V3R-5R抬高）并三度。房室阻滞。按急性心肌梗死并心源性休克、三度房室阻滞予常规应急处理，准备急诊冠脉介入术。在应用阿托品后患者心悸症状加重，心电图（图2）示“宽QRS波”（0.18s）心动过速（bpm）。给利多卡因无效，10min后心律变不规则，心电图（图3）:规则P波bpm（同图2），房室呈4:3~3:1房室阻滞；QRS波形态基本同图2，在长RR间期后QT间期延长可分辨出抬高的ST段。证实图2为窦性心动过速1:1下传心室，增大的R波与明显抬高的ST段融合呈“巨R波”样改变。冠脉介入术：右冠脉近端%闭塞（图4A），支架置入后TIMI血流3级（图4B），症状消失，心电图（略）ST段明显回降，RII,III,aVF变小，出现Q波。讨论年Prinzmetal报道在变异型心绞痛发作时一过性出现R波增高、增宽和明显抬高的ST段融合呈同向改变，称之为巨R波综合征[1]。随后在急性心肌梗死的早期、运动负荷试验、经皮冠脉成形术和动物实验（猪、狗）冠脉结扎中，均观察到这种一过性的特殊心电图改变。本例用阿托品后曾将窦速误认为室速，一方面是因QRS与损伤性ST-T融合到如此难辨的程度临床不多见；另一方面因用阿托品前已有三度房室阻滞，提醒临床应加强对这两方面的认识。1.急性心肌梗死早期“巨R波”心电图改变当冠脉急性闭塞致大面积透壁性心肌损伤，损伤区心肌延迟除极时，可出现巨R波心电图改变，易误诊为室速或室内阻滞[2,3]。临床心电图特点：①R波增高增宽，S波减小，消失，和抬高的ST段融合，酷似巨大的R波，在心率快时易误认为室速（如本例，图2长描）；②出现在ST段明显抬高的导联，ST段压低的导联酷似宽大的S波，ST段改变不明显导联可分辨QRS-ST段有助鉴别（图2，V4，V5导联）；③这种改变一过性出现在急性心肌梗死早期，亦可见于变异型心绞痛、运动负荷试验和PCI术中。2.三度房室阻滞用阿托品后阻滞改善、缺血加重下壁急性心肌梗死并三度房室阻滞的原因是房室结缺血+迷走神经兴奋。本例右冠脉闭塞部位在窦房结动脉发出之后，入院时三度房室阻滞同时有显著的窦性心动过缓，示迷走神经的明显作用。所以在应用升压药物的同时用阿托品后出现窦性心动过速、房室阻滞改善，引起过快心室率、加重心肌缺血损伤和急性损伤阻滞致“巨R波”样心电图改变，应引起临床重视。
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本文编辑：佚名
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