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《读心有术》心电图判读
期
题干
51岁男性患者，因急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）收入冠心监护病房，冠状动脉造影提示右冠状动脉95%闭塞，行球囊扩张及支架置入治疗。病程中出现一过性完全性心脏传导阻滞，需要经静脉临时起搏。心梗后第二天，心电图如下。
问题：心电图有何异常？如何处理？
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答案
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诊断：窦性心动过速、一度房室传导阻滞（房室传导延迟）、2:1二度房室传导阻滞、右束支传导阻滞、左前分支阻滞、R波递增不良及晚移行（顺钟向转位）。
解析：心室率50次/分，节律规整，每个QRS波群前均有P波（*），PR间期恒定（?），0.26秒（一度房室传导阻滞或房室传导延迟），P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立。QRS波时限延长，0.16秒，呈右束支传导阻滞图形（V1导联呈RSR＇型［→］，I、V5-6导联宽S波［←］）。电轴极度左偏，-30°到-90°（QRS波在I导联直立，II、avF导联负向）。II、avF导联未见Q波，呈rS型，因此电轴极度左偏是由于左前分支阻滞。QT/QTc间期延长（/msec），但校正了增宽的QRS波群后是正常的（/msec）。
第二个P波与T波重叠（在V2-3导联最清楚），在II、V4-6导联也看到不规则的T波，是P波重叠之上所致。PP间期恒定，心房律齐，bpm，因此为窦性心动过速伴一度和二度房室传导阻滞，2:1房室传导。尽管并存了其他传导系统疾病，本图是莫氏I型还是II型传导阻滞仍无法确定。尽管并存双分支病变的证据（右束支阻滞和左前分支阻滞），仍不能确定为莫氏II型。此外，一度房室传导阻滞的存在也难以帮助确立病因；PR间期延长可能是由于房室结或其他功能尚存的束支（即左后分支）传导减慢。这份心电图并没有三分支阻滞的证据。
心前区QRS波群R波递增不良和晚移行是水平面电轴顺钟向转位的结果，转位方向由从膈肌下方观察心脏得出。顺钟向转位时，左室向量在胸前导联延迟出现。由于右冠病变，非ST段抬高型心梗累及下壁，2:1房室传导阻滞以及一度房室传导阻滞可能是迷走神经张力增加和房室结水肿所引起。因此，房室传导异常很可能是暂时的，不需要植入永久起搏器。但如果这种传导异常持续存在且有症状，可能需要植入永久起搏器。如果没有症状，行电生理检查确定阻滞部位（比如房室结或希氏束下）是有帮助的。
目前无法确定双支病变是既往存在的还是急性心肌梗死引起。但心肌梗死累及下壁，这些传导异常更可能是急性事件之前就存在的，因为右束支的血流供应主要来自前降支的间隔支，植入永久起搏器对于双分支病变是不必要的。心肌梗死后植入心脏起搏器的I类指征包括：
1在希蒲系统内或之下的三度房室传导阻滞；
2在希氏束内的持续性二度房室传导阻滞合并交替性束支传导阻滞；
3一过性房室结下的高度房室传导阻滞并合并束支传导阻滞（如果阻滞部位不确定，可行电生理检查）；
4持续并有症状的二度或三度房室传导阻滞。（翻译：医院白旭鹏）
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本文编辑：佚名
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