来源：心血管网
专家简介
张劲林教授，毕业于医院，专业方向为心律失常的介入治疗（包括快速心律失常的射频消融、缓慢型心律失常的起搏器植入等），独立完成心律失常介入手术6千余例。现就职医院，任心律失常病区医疗主任，房颤中心主任、心律失常介入治疗高级术者。近年来重点研究方向为复杂心律失常的射频消融治疗，尤其在房颤和疑难器质性室性心律失常射频消融方面在国内处于领先水平。已在国外国内期刊上发表论文50余篇。目前任中华医学会起搏与心电生理学会青年委员、中华医学会心电生理和起搏分会基础学组组员，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作组成员。中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会全国委员。
近年来，对房性心动过速（房速）的认识随心内电生理技术的进展而日渐深入，局灶性房速大多起源于心房内特殊的解剖结构，右心房主要位于界嵴、冠状窦口、希氏束旁、右心耳，左心房主要位于肺静脉口、二尖瓣环、左心耳及间隔，这种认识有利于提高心内标测的效率和成功率。其中心耳部位起源的房速临床相对少见，本文对心耳起源的房速电生理特征及消融方法做一概述。
1流行病学资料
房速是一种相对少见的室上性心动过速，发生率约占室上性心动过速的5-10％。心耳起源的房速其发生率更低，目前仅有少量报告。据国外相关研究，左心耳起源房速的发生率仅占房速的3％，右心耳起源房速发生率仅占房速的3.8％[3]。
2临床特征
心耳房速多见于较年轻患者，病程较长，药物治疗疗效差。心耳房速较其他部位的局灶性房速更倾向于持续性或无休止性发作方式，易导致心动过速性心肌病（心腔扩大伴心脏射血分数降低）。心耳房速在电生理机制上多为局灶自律性增高，此异位的自律性组织频率超过窦房结时即产生异位心律，一部分病例其房速的频率在神经内分泌的调控下，表现出良好的变时性反应，心动过速频率受昼夜、情绪、体力活动等因素影响而表现为较大的波动，易于和窦性心动过速相混淆。
3解剖特点
左心耳是胚胎时期原始左心房的残余，呈狭长、弯曲的管状形态，有一狭窄的尖顶部。与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁。左心耳不仅具有独立于左心房体部的功能，而且对缓解左心房压力，保证左心室充盈起重要作用。右心耳从解剖上来讲，位于右心房前壁上部，与三尖瓣环、右上肺静脉和界嵴上部相毗邻。右心耳由胚胎时期原始心房衍变而来，其外侧通过梳状肌与心房体部游离壁相移行。将左心耳人为划分为基底部、中段及尖部，从国内外目前的系列研究报道看心耳房速最多起源于心耳中段。
4体表心电图特征及鉴别
心耳部位起源房速的体表心电图具有特征性表现，临床上容易识别。右心耳起源的房速体表心电图表现：V1导联P波呈负向，从V2-V6导联P波逐渐移行为正向，下壁（II、III、aVF）导联P波呈正向，Ⅰ导联P波呈正向。aVL导联呈P波正向或低平负向[3]，但因解剖上的毗邻关系。右心耳起源的房速在心电图上很难与三尖瓣环上侧壁起源的房速相鉴别；左心耳起源的房速体表心电图表现：Ⅰ和aVL导联呈深倒置负向P波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈正向波，V1导联P波正向波。V2-V6导联正向P波振幅逐渐降低或移行为负向，左心耳起源的房速需要与左上肺静脉口起源的房速相鉴别，后者P波在V1-V6导联均为正向而无左心耳房速胸前导联P波的移行特点，可能和左心耳在解剖位置上相比肺静脉更靠近左心房前部，而使除极向量部分背离胸前导联有关。此外，左上肺静脉口起源的房速I和aVL导联多呈等电位线或低平正向或负向波，较少见深倒置负向P波。
5电生理标测
多数心耳房速在射频消融术中呈自行持续性发作特点，极少数病例房速需要分级递增刺激诱发，电生理检查中常发现心耳房速具有心房程序刺激不能诱发和终止，有“温醒”现象，有效靶点消融时房速可加速，符合自律性异常增高机制。心耳起源的房速过去常使用传统的二维方法进行标测，需于房速发作时标测到心房内的最早激动点。最满意靶点处局部激动最提前，常领先P波起点30ms以上。心房单极电图对确定靶点也有一定价值，常选择dp/dt最大斜率的负向电图。目前三维电解剖标测系统（CARTO）已广泛应用于复杂心律失常的标测，对于心耳房速，三维激动标测结果常显示心动过速激动由最早激动点向四周扩散，激动时间范围≤50％心动过速周长，符合局灶性房速特点。最早激动点显示为红色区域位于心耳部位，结合术中心耳造影结果可对房速的最早起源点更精确地定位。并依靠其“记忆”功能指导射频消融的范围，降低重复和无效消融的次数。因为心耳房速的消融存在一定的风险，消融放电前尽可能详尽和精确地标测最佳靶点对于提高手术的成功率和安全性是至关重要的，在心耳房速标测过程中常发生消融导管操作时反复一过性终止房速的现象，对于其他部位的房速而言，终止房速的部位常距离起源点很近而可以在该处试行消融，但经验表明这一现象对于心耳房速尤其是邻近心耳尖部的房速却不尽然[4]，即终止房速的部位消融效果常并不理想，可能和心耳房速对组织牵张力极为敏感有关，导管终止房速的原因是因为心耳受到牵张力影响而非房速起源点受到直接压迫，认识这一特点可减少在无效部位盲目放电的次数。
6射频消融治疗
相比心耳房速电生理标测上相对简单的特点，其成功消融的难度却明显大于其余部位起源的房速，原因为：第一，心耳处于游离状态，解剖变异较大且心耳壁很薄，心耳内导管操作张力过大或射频能量过高均可能引起心耳穿孔。因心耳本身缺乏收缩力，其穿孔很难自行闭合，大多需开胸手术治疗，因此术者常选择相对低功率和低导管张力而使消融效率降低。第二，心耳肌小梁中有丰富的梳状肌，而且心耳血流速度较慢，当消融导管处于肌小梁的沟壑中间时血流量更少，导致消融导管能量的输出受到抑制，同时消融大头难以良好地贴靠在肌小梁皱褶之间的靶点。第三，部分心耳房速起源点位于心外膜，使消融能量无法透壁，即使术中一过性消融成功，术后复发机率也很高。
因此为提高心耳房速的消融成功率，认识以下几点非常重要：1.冷盐水灌注导管更适合心耳起源房速的消融。2.导管张力适中，成功的消融常需要导管有一定的前向顶力，使心耳局部组织变直，但不能张力过高，环状电极导管置入心耳可指导激动标测并可帮助拉抻局部心耳组织，对成功消融具有一定帮助。3.如心内膜标测明确为心耳部房速但反复消融无效或易于复发，经皮剑突下穿刺心包于心外膜标测消融是可行的方法[5]。
7外科微创治疗
对部分内科导管消融失败的房速，使用外科微创手术治疗是安全有效的治疗措施[6]。采取胸腔镜指导下小切口外科手术具有创伤小，恢复快，风险小的特点。笔者所在中心近年来对6例心耳房速患者实施外科胸腔镜下心耳切除术，该6例患者均曾经过2.4±1.2次消融手术失败，术中确定4例最早激动点位于右心耳（3例位于右心耳尖部，1例位于右心耳侧壁），2例位于左心耳尖部。外科采取侧胸壁小切口路径在胸腔镜指导下手术，5例结扎心耳尖部并切除，1例位于右心耳侧壁的房速先用双极射频笔消融终止房速后局部结扎。术中即刻观察到房速终止。平均耗时2.8±1.3小时。术后随访20±11个月，均无心律失常复发，其中3例术前合并心动过速心肌病患者心脏完全恢复正常。手术无任何并发症，伤口均愈合良好。笔者体会对某些射频消融难度大复发率高的病例，尤其是心耳尖部起源的房速，相比于反复实施导管射频消融治疗，外科心耳切除手术可能是更合理，更彻底，长期预后更好的选择。当然，外科手术成功必需具备的前提：一、术前结合三维电激动标测及影像学特点，对房速起源部位标测明确无误。其二、房速是持续无休止发作，以便于外科医生在术中通过心律（率）的即刻变化判断房速起源部位及治疗效果。
8结语
心耳起源的房速临床上常呈持续性发作，有引起心动过速心肌病的可能，消融治疗应为一线选择，但“标测易，消融难”是这种房速的一大特点，实施心耳房速消融应有一流的心脏外科手术团队做为后盾以保障手术安全，三维标测系统在心耳房速上更加具有优势。消融最好使用冷盐水灌注导管。消融失败病例可考虑心外膜途径消融或外科微创手术。
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