房性心动过速（Atrailtachycardia,AT）是起源于心房而不需要房室结参与维持的心动过速，其机制包括自律性异常、触发活动及折返。相对于普通室上性心动过速来讲，AT的机制更为复杂，标测和消融更为困难，消融成功率更低。 根据AT的电生理机制，规则的AT可分为局灶和大折返两种类型：①局灶性AT(其机制包括自律性增高、触发活动、微折返)；②大折返性AT（包括典型三尖瓣峡部依赖性房扑和其他位于心房的具有固定大折返的心房扑动）。 两种不同类型AT其标测和消融策略不同，必须将其进行认真鉴别，特别是在术前就需要进行初步鉴别，做好不同的手术准备。 鉴别要点有：①体表心电图：P波的频率在局灶性一般比较慢，P波之间存在等电位线，大折返则与之相反，P波频率更快，一般大于次/分，往往无明显等电位线；②二维激动标测：在心房的多个不同部位标测的激动，从最早激动点至最晚激动时间（心房激动时间）小于心动过速周长的50％为局灶性，大于75％为大折返；③三维激动标测：心动过速下激动标测如果取点足够多(大于心动过速周长），则心动过速时心房激动时间大于90％的心动过速周长，可以证实为大折返，相反若为局灶性可以找到最早激动点并可见激动呈离心性传播，整个心房的激动时间远小于心动过速。 局灶性AT的标测与消融策略可归纳为：①术前根据体表心电图特征初步明确AT的大致起源；②腔内电生理检查进一步除外不典型房室结双径路、慢旁道等；③电生理检查进一步明确为局灶性房速（包括三维标测）；④寻找最早激动部位进行消融；⑤如果明确为AT，建议用三维标测指导消融。 大折返性AT的标测和消融策略可归纳为：①术前了解病史，特别是有无外科手术或导管消融病史以及手术的术式，是否合并器质性心脏病以及心功能状态；②常规行食道超声除外心房内血栓；③必要的电生理检查明确大折返的部位（拖带）④三维标测明确折返的关键峡部；⑤合并器质性心脏病的患者应该常规标测折返机质即电压标测明确疤痕区域；⑥三维指导下消融关键峡部。 局灶性AT的标测与消融的难点在于如何与其他类型的室上速进行鉴别，如不典型双径路、慢旁道、窦性心动过速等，一旦诊断清楚，在三维标测系统指引下寻找最早激动点并不困难，但部分局灶性AT诱发困难，往往是失败的原因。 对于典型的三尖瓣峡部依赖性房扑，其标测方法及消融策略得到公认，大多数病人的体表心电图典型（V1导联F波直立，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联F波呈锯齿样方向朝下），心房频率在-次/分左右，心动过速时腔内心电图显示冠状窦近端的A波最提前，心房拖带冠状窦远端的PPI明显长于冠状窦近端的PPI。应用大头导管或者环肺电极（或其他多极电极如网篮电极、Pantery电极等）做高密度标测可以清楚显示典型房扑的折返环全程路径、运行方向等，对指导消融非常明晰。 其他不典型房扑，其标测和消融相对困难，特别是对于合并外科手术史或持续性房颤导管消融史，其折返往往跟疤痕存在相关，多数病人存在复杂的折返机制甚至存在多种折返和心动过速，其标测和消融策略应该因人而异，根据病人的具体情况制定灵活的消融策略。以下是我们推荐的常用标测和消融策略：①所有大折返性AT均应该采用三维标测系统进行标测和消融；②对于年龄大于50岁，AT持续时间较长或者左心房已经扩大者，建议在标测和消融AT后对肺静脉进行隔离以预防房颤的复发；③如果确定折返环位于左心房，建议先隔离肺静脉后再进行详细的激动顺序标测，特别是已经存在房颤的病史以及左心房已经明显扩大的病人更应该首先隔离肺静脉；④对于曾经行单纯肺静脉隔离的房颤导管消融术后发生的AT，可以先标测关键的的峡部，往往位于肺静脉口的某一GAP处，待AT消融成功后再检验其他肺静脉是否隔离；⑤对于曾经行肺静脉隔离加其他线性消融的房颤导管消融术后发生的AT，可以首先检验并隔离肺静脉，然后进行必要的拖带加激动顺序标测确立关键的峡部进行消融；⑥消融线的设置非常重要，是决定消融是否成功的关键，在认真标测和确认关键峡部后，选择最短的消融线是成功的关键，线路的确立应遵循以下原则：①消融线的两端必须是传导的天然屏障或者无法传导的疤痕，这些天然的屏障包括上、下腔静脉，四个肺静脉、三尖瓣以及二尖瓣环，界嵴等，疤痕组织的确定需要电压和激动顺序标测相结合来确立；②存在多个折返的，应分别将其折返的关键峡部进行消融隔离并验证其已经不在折返环内，而不应该直接消融共有的通道，这种方法虽然可以终止心动过速，但将来心动过速复发率极高；③同时存在多种激动顺序的AT应该首选标测和消融最为简单的部位如肺静脉、三尖瓣峡部、上腔静脉等，然后再标测其他相对比较困难的部位逐步进行标测和隔离；④对于事先预知非常复杂的AT如外科术后的不典型AT可以采用最新三维标测系统Rhythmia进行更为精细的标测。
——图片来自网络
——文章摘自医学网
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长按北京哪家皮肤科医院好北京中科忽悠
本文编辑：佚名
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