原题回放
82岁女性，因心悸3月入院。下图为发作时记录心电图：
问题：本图从第三个QRS波开始的快速性心律失常的诊断最可能是什么？（单选）
A.房性心动过速1:1下传心室
B.窦性心动过速
C.房室结折返性室上性心动过速（AVNRT）
D.房室折返性室上性心动过速（AVRT）
答案
C
看看大家的回答情况~
解读
读图：起始两个QRS波为窦性心律下传心室，心室率约56次/分，P波及QRS波群未见明显异常；从第三个QRS波开始，表现为快速窄QRS波心动过速，心室率约次/分，QRS波形态同前，但在其终末可见逆P’波，以V1导联最清楚（下图红箭例举第四个QRS波终末的逆P’波，其余类推），表现为“伪r’波”，此逆P’波紧邻前一个QRS波，RP’间期＜90ms，而最后一个QRS波后未见此逆P’波（下图蓝箭），随后心动过速终止；仔细观察，第二个QRS波的T波升肢有挫折，系一个提早出现的房性P波（下图黑箭）。
答案辨析：从第三个QRS波开始，未见窦性P波，且逆P’波形态迥异于前两个窦性的P波，故首先排除答案B。快速窄QRS波心动过速需要鉴别房性心动过速、AVNRT和AVRT。本例逆P’波明显，且紧邻前一个QRS波，RP’＜P’R，故考虑AVNRT或AVRT可能性较大，答案A可能性较小。由于RP’＜90ms，故AVNRT可能性更大；此外，V1导联QRS波终末新出现“伪r’波”，为AVNRT的特征性表现，故答案C正确。
本例AVNRT由一个房早启动（上图黑箭），房早经慢径路下传心室（上图表现为较长PR间期），随后通过快径路逆传心房形成逆P’（上图红箭），形成房室结内完整折返环路（上图弧箭头），最后一个QRS波终末未见逆P’，提示逆传中断（上图红弧箭头），故心动过速终止。
本例经心内电生理检查证实诊断。
本期《从医开始：协和八的奇妙临床笔记》获奖者：****
作者：医院心内科杨德彦主治医师
编辑：昨叶何草
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