导言：心律失常是心内科的常见病与多发病。救治心律失常的患者，首先评估血流动力学是否稳定，如血流动力学不稳定，电复律绝对是首选，电复律安全且效果直接。同时积极寻找病因，如电解质紊乱、甲状腺功能亢进等，诱发因素纠正，心律失常也就好纠正。重视交感神经兴奋在快速心律失常中的作用，在使用抗心律失常药物同时合并使用镇静药物抑制交感神经，往往起到意想不到的效果。任何抗心律失常的药物都有致心律失常的作用，如普罗帕酮除了有致心律失常作用，还有较明显的负性肌力作用，因此在使用抗心律失常药物时需谨慎。
事例1.甲亢继发房颤，重点在治甲亢
诊疗经过
患者，58岁女性，因怕热、多汗、心悸14年，复发加重1个月入院就诊。
体检显示，体温37℃；心率次/分；呼吸26次/分；血压/80mmHg；双眼突出，聚合功能不良；双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管鸣音；双肺呼吸音清晰；心界略向左扩大，心音强弱快慢不等，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音；腹软，无压痛，双下肢不肿。入院心电图提示房颤、心肌缺血。甲状腺功能显示，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）3.67nmol/L，总甲状腺素(TT4).5nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)12.61pmol/L，游离甲状腺素(FT4)47.5pmol/L，促甲状腺素(TSH)0.mIU/L。
诊断为①Graves病；②甲亢性心脏病；③心律失常、房颤。予丙基硫氧嘧啶mgtid，美托洛尔12.5mgbid，门冬氨酸钾镁片1片tid治疗。次日，心电图提示为正常心电图。
入院第19天，患者患急性上呼吸道感染，自觉胸闷，心悸加重，心电图提示快速性房颤，予美托洛尔25mg口服，效果欠佳，心率由次/分升至次/分。患者紧张不安，濒死感强烈，西地兰0.2mg静推后，心率升至次/分，此时，心电监护提示快速性房颤，予安定10mg肌注镇静，倍美托洛尔25mg口服，半小时后，房颤仍未控制，心率波动于~次/分。患者惊恐万分，直呼医师救命，予普罗帕酮70mg静脉缓推，15分钟后，心率波动于~次/分，再予普罗帕酮70mg静脉缓推，随后患者突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，立即予胸外心脏按压，同时给予肾上腺素、阿托品等药物抢救。6分钟后，患者呼吸、心跳、意识均恢复，心电监护示窦性心律，心率60次/分。而后复查甲功提示，TT32.03nmol/L，TT.4nmol/L，FT35.97pmol/L，FT.49pmol/L，TSH0.mIU/L，其余各项指标恢复正常，继续予以抗甲亢治疗。
经验教训
甲亢患者可伴发房颤，特别在甲亢尚未得到控制且机体在应激状态下极易诱发。救治此类房颤时应注意以下几点。
（1）IC类药物与β受体阻滞剂合用可重叠导致房室阻滞或其他恶性心律失常，故两药合用治疗房颤时需慎重。
（2）甲亢性心脏病致快速性房颤的治疗重点应在抗甲亢治疗，消除感染应激、情绪紧张等诱因，则房颤治疗事半功倍。
（3）静脉注普罗帕酮时应稀释后缓慢进行，适当延长静脉注射时间及注射间隔时间，用药过程中应严密观察心室率变化及患者全身情况，切勿操之过急。
（4）静脉注射普罗帕酮时，应在常规心电监测下进行，及时发现缓慢性心律失常等症状，同时备有阿托品、异丙肾上腺素等抢救药品，以防急用。
（病例提供者：wmrs）
事例2.老年房颤患者，普罗帕酮联合美托洛尔需谨慎
诊疗经过
患者，80岁老年女性，无冠心病、风湿性心脏病及慢性心衰病史，4年前有中下段食管癌病史。近日，因突感心慌、轻感胸闷、少量粘白痰、轻咳入院就诊。查体检查显示，两肺无湿罗音，无浮肿征状；CT及胸片显示，心影增大；心电图显示，快速房颤、心率为次/分，但1月前患者心电图显示正常。综上考虑，患者系新发快速房颤所致，遂予普罗帕酮mgq8h、美托洛尔6.25mgq12h治疗。
服药后不久出现极度胸闷，冷汗等急性左心衰症状，心电图显示窦性心律，积极抢救后恢复。随后行心脏超声检查，提示左心室射血分数（LVEF）为26%。
经验教训
很多老年患者合并重度心衰，但临床表现不典型。此类患者需及时行心脏彩超检查评估心脏功能。且该类患者应慎用普罗帕酮，合用美托洛尔更需慎之又慎。
(病例提供者：jsshchw)
事例3.不评价心功能，而盲目使用普罗帕酮复律
诊疗经过
患者，48岁女性，年外院诊断为法洛氏三联症，行房间隔修补及肺动脉瓣切开术。术后反复心悸发作，持续时间为10分钟至3小时不等。多次心电图均提示，阵发性室速，未行射频消融术。年12月2日因再次发作，自行服用普罗帕酮mg未复律于4日入院就诊。床边心电图提示，阵发性室上性心动过速，心率次/分。
拟在床边心电监护下行复律治疗，且床边备除颤仪。普罗帕酮70mg推注，快结束时心电监护提示室速，此时患者神志清楚，即刻予胺碘酮mg静脉推注，患者仍未转律但迅速出现意识丧失，阿斯综合症。
J电击复律后出现3度房室传导阻滞、交界性逸博心律，心率约40~50次/分，行心肺脑复苏术，转入监护室继续治疗。5日下午室速再发，再次行电击复律。
经验教训
（1）任何抗心律失常药物都有致心律失常的作用，故用药前需把握适应症和禁忌症。禁用于可疑房室传导阻滞及窦房结功能障碍的患者。
（2）抗心律失常药物同时使用时，应注意电解质情况，及时纠正低钾状态，先行评估心脏功能。
（病例提供者：可达龙）
来源
张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版.
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