该临床病例来自年2月发表的Circulation杂志，一位69岁的男子，既往因主动脉瓣狭窄行经导管主动脉瓣置换术（TAVR），因反复头晕、晕厥就诊于急诊科。两周前，他接受了29毫米Sapien3择期TAVR治疗。该手术并不复杂，出院前瓣膜功能恢复。住院期间观察到短暂性左束支传导阻滞（LBBB），但在出院前恢复。
DrForres：TAVR后出现的头晕应考虑低心输出量综合征，这可能是继发于心律失常或术后血流动力学改变。应当进行超声心动图检查评估瓣膜渗漏或可能提示阻塞的跨瓣压增加。节律监测显示，TAVR术后亚急性期和晚期会出现传导异常和房室传导（AV）阻滞。据报道，2％至7％的高度房室传导阻滞出现在TAVR植入48小时后。同样，TAVR植入后的晚期LBBB被定义为发生新的LBBB，出院后到植入1年的发生率高达2.9％。
病例资料：患者心电图显示窦性心律，伴有新发LBBB宽ORS波（QRS持续时间ms）；超声心动图显示正常瓣膜功能和保留的射血分数。就诊后不久，患者出现多发持续性伴LBBBQRS形态心动过速的心律失常，每分钟心律从到次（图1B），发作与精神状态改变相关，能够自发终止。
DrEnriquez:该心动过速的鉴别诊断包括室性心动过速（VT），预激性心动过速，和室上性心动过速伴差传。考虑到患者年龄和无预激病史，预激性心动过速的可能性很小。心动过速期间QRS形态与窦性心律期间观察到的形态几乎相同。因此，伴有异常的室上性心动过速是可能的。考虑心动过速频率很快，应考虑心房颤动1：1传导。因此，因为房室结传导的递减性特点，AV传导达到每分钟次是很少见的。因此应考虑室性心动过速。考虑到患者近期行TAVR病史，应该考虑冠脉血管阻塞。据报道TAVR术后可出现延迟冠状动脉闭塞，心脏骤停是其最常见的表现。该患者心电图节律与心室扑动一致，后者可能与缺血有关，有可能发展为心室纤颤。VT可能与心肌细胞自律性增加和瓣膜周围组织触发活动有关。由于这些病灶通常位于His近端，因此产生的心动过速的QRS形态于窦性心律的QRS波相似。新出现的LBBB的情况下，也应考虑束支折返性室性心动过速（BBR-VT）。BBR-VT是VT中的一种类型，是由1个束支的单向阻滞后出现的折返导致。最常见的形式为，室早在右束支逆传过程中被阻滞，这是应为右束支的有效不应期比左束支长。冲动穿过室间隔，沿左束支逆行向上传导，然后沿右束支顺向传到从而形成一个折返环路。折返导致快频率VT与典型LBBBQRS波相似。折返很少发生在相反的方向（逆行右束支，顺行左束支），导致心动过速具有右束支阻滞形态。
病例资料：冠状动脉造影是诊断冠脉疾病的金标准。该患者已接受电生理检查。没有发现房室结双径路及旁道。结果显示，即使给予异丙肾上腺素后，顺行和逆行出现房室不应时的心率也比患者发生心动过速慢得多。心室刺激时，仅有个单个束支折返波。患者的临床心动过速最终由长-短-长刺激序列和输注普鲁卡因胺诱发。心动过速为每分钟次，且血液动力学不稳定。因此，无法进行拖带标测。观察到的心动过速期间腔内心电图显示心动过速开始时AV分离，随后是1：2的AV关系和1：1的HV关系（图3）。HV间期为77毫秒，而窦性心律为68毫秒。心动过速周期长度变化较小的情况下，His-His周期长度的变化先于心室周期长度的变化。
DrEnriquez:如前所述，对于室上性心动过速，观察到这么快的心动过速是很少见的。电生理学研究证实，尽管应用肾上腺素能激动剂，但患者传导系统无法完全传导快速心房激动，不支持快速室上性心动过速或房扑。
由于发现房室分离，考虑诊断室速。恶性VT最常见的病因包括依赖心肌瘢痕的大折返。这些电活动会逆行激动His-Purkinje系统，可能导致1：1的HV关系。但是，在这种情况下，His在心室心肌激动后去极，从而导致负HV间期。His-His周期长度的变化不会领先和预测心室的变化，QRS波形态也不会与窦性心律几乎相同。相比之下，BBR-VT是His-Purkinje系统中的大折返，是患者心动过速的机制。这个过程决定于束支内减慢建立折返环路。通常情况下，心动过速中观察到的HV间期比窦性心律中的HV间隔长，原因是这种心动过速前向传导时HV延迟。这种情况下，可能难以诱发BBR-VT。应用短-长-短-心室至心室期度的心室刺激可通过诱导更多的远端逆行阻滞使前向传导更容易恢复兴奋性，从而促进折返。用该刺激序列诱发VT对于BBR-VT可能是特异性的。普鲁卡因酰胺还可以通过减慢His-Purkinje系统中的传导来促进折返。一旦确定诊断，用于消融折返环的导管消融是一线治疗。右束支是经典消融靶点，但如果存在完整的顺行阻滞而不是传导减慢，则可能导致AV阻滞并伴有LBBB。在该患者，窦性心律心电图V1导联缺乏R波，窦性心律期间可能出现逆行性左束传导，提示缺乏顺向左束支传导。因此，患病的左束支是导管消融的最初目标，以避免消融后完全心脏阻滞。
病例资料：完成电生理学检查后，通过穿间隔路径，沿His下室间隔标记并消融左侧束支。但是，无法消除逆行左束传导，因此，消融右束支，出现完全心脏阻滞（图4）。消融后，患者不再诱发室速和束支折返性心动过速。植入了双室ICD用于治疗房室阻滞和室速的二级预防。
讨论
TAVR可能导致远端传导系统受损，最常见受累的是左束支。在预先存在右束传导阻滞或延迟(后者表现为体表心电图PR间期延长)的情况下，可发生高度房室阻滞。一些观察性研究报道，与正常传导的患者相比，经TAVR治疗后发生LBBB患者心脏死亡率增加，较宽的LBBB，如QRS时限ms的患者心脏猝死率为9.9%。虽然许多病例可能与高度房室阻滞相关的严重心动过缓有关，但远端传导疾病的进展也可导致室性心动过速，正如本例。由于TAVR后出现BBR-VT的报道很少，因此没有将BBR-VT描述为导致死亡率的原因。这些病例的共同特征是尽管患者射血分数保持不变，瓣膜功能正常，但心室率过快导致晕厥。随着对TAVR患者和使用动态心电图监测的经验的不断增加，今后会得到以上现象的具体发生率和自然病史的详细信息。
有研究评价了TAVR术后LBBB发生的危险因素。尽管29毫米瓣膜较直径较小的瓣膜风险更高，但自膨胀瓣膜比球囊膨胀瓣膜风险更高。瓣膜植入深度和原瓣环与人工瓣膜的相对大小也发挥一定作用。LBBB延迟出现的危险因素仍然不清楚，影响了出院后动态心电监测的患者人群选择。
TAVR的适应症正在扩展到低手术风险的患者。虽然该人群的发病率和死亡率可能有所提高，但传导障碍的发生率仍与高危人群相似。BBR-室性心律失常是一种恶性室性心律失常，无结构性心脏病的情况下，可伴随LBBB发生，如图所示。密切
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcyzz/12773.html