本文原载于中华医学杂志年36期
体位性心动过速综合征患儿24小时尿钠变化与肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节的关系体位性心动过速综合征(posturaltachycardiasyndrome,POTS)属于直立不耐受(orthostaticintolerance，OI)的重要类型，其特点是在直立后出现明显的心率增加同时伴有头晕、胸闷、乏力甚至晕厥等症状，不伴体位性低血压，而这些症状平卧后可以缓解[1]。POTS的不适症状严重影响儿童和青少年患者的生活质量[2]。虽然POTS的确切发病机制尚未完全阐明，但已经发现多种机制参与了POTS的发生，其中直立后中心性的低血容量是这类疾病最可能的原因之一[3,4]。
众所周知，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是人体内重要的体液调节系统。在正常情况下，它参与心血管功能稳态、电解质和体液平衡的维持，对血压的调节也有重要作用。近年来，一些研究报道了RAAS调节异常与POTS发病之间的关系[3,5,6]。而24h尿钠是衡量机体摄入钠水平及评估患者血容量的有效指标，已广泛用于指导和衡量高血压患者合理摄入盐以控制血压水平的治疗中[7,8]。本课题组前期研究提出以尿钠mmol/24h作为预测补液盐治疗POTS患儿有效的指标[9]，本研究在此基础上分析POTS患者24h尿钠与RAAS之间的关系，进一步探讨POTS与血容量降低相关的发病机制。
对象与方法
1．研究对象：
于年6月至年2医院儿科门诊以直立不耐受症状就诊并住院，经直立倾斜试验(HUTT)确诊为POTS的39例(POTS组)；以21名无头晕、胸闷、心悸等直立不耐受症状的健康体检儿童为对照组。所有研究对象均经详细询问病史、体格检查、心电图、肾功能、脑电图、血液生化检查排除相关器质性疾病。本研究医院伦理委员会审批，所有儿童的监护人均签署知情同意书。
2．POTS诊断依据[10]：
(1)平卧时心率正常，无器质性心脏病证据；(2)直立不耐受症状包括头晕、乏力、心悸、面色苍白、视物模糊、胸闷、晕厥、胃肠道症状，这些症状在平躺后缓解并且反复发生≥1个月；(3)患儿进行HUTT的10min内心率增加≥40次/min或心率最大值≥次/min，但血压的下降值20/10mmHg(1mmHg＝0.kPa)；(4)除外其他以自主神经系统紊乱为表现的疾病(如严重贫血、心律失常、高血压、内分泌紊乱)。
3．症状评分：
根据文献[9]的评分方法对POTS患儿进行评分以确定症状严重程度。
4．直立倾斜试验(HUTT)：
根据以往制定的方法进行直立倾斜试验[11,12]。
5．血标本采集：
嘱观察对象试验前两周停止服用β-受体阻滞剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等影响体内激素水平的药物，抽血前3d适当减少食盐摄入。血浆肾素活性(PRA)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)测定血标本采集：于清晨卧位取患者肘静脉血5ml，注入含EDTA的采血管中摇匀，以r/min离心7min，提取血浆并加入酶抑制剂置–20℃低温冰箱保存。醛固酮(ALD)测定血标本采集：于清晨卧位取肘静脉血5ml，立即加入肝素1mg并摇匀，以r/min离心5min，提取血浆后置–20℃低温冰箱保存。
6．血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平测定：
(1)肾素活性测定：以测定血浆中血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)产生的速率来表示，选用北京北方生物技术研究所生产的放射免疫分析试剂盒测定。严格按试剂盒操作方法操作，将冻存的血浆标本在流动冷水中融化，血浆摇匀后各取μl置对照管和测定管中，对照管标本置4℃冰水浴中，加抗体进行反应，测其浓度。测定管标本置37℃水浴中温育1h后放入冰水浴中，加抗体进行反应，测其浓度。(测定管浓度–对照管浓度)/温育时间即为单位时间内血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)的产生速率，称为PRA。正常参考值：普通饮食，卧位为0.13～2.5μg·L–1·h–1。(2)AngⅡ测定：选用北京原子高科股份有限公司生产的放射免疫分析试剂盒测定，严格按试剂盒操作方法操作。将冰冻的血浆标本在流动过的冷水中融化，血浆摇匀后取μl于测定管中，摇匀，4℃冰箱中放置20h，加入μl分离剂混匀，室温中放置15min，以3r/min离心15min，吸弃上清液，测各沉淀管的放射性计数(cpm)。正常参考值：普通饮食，卧位为29.0～71.6ng/L。(3)醛固酮测定：选用北京北方生物技术研究所的放射免疫分析试剂盒测定。严格按试剂盒操作方法操作，将冰冻管的血浆标本在流动的冷水中融化，血浆摇匀后取μl于测定管中，4℃冰箱中放置20h，加入μl分离剂混匀，室温中放置15min，以3r/min离心15min，吸弃上清液，测各沉淀管的放射性计数(cpm)。正常参考值：普通饮食，卧位为59～ng/L。
7．检测24h尿钠：
清晨7时首先嘱患者排空膀胱，以后每次先排尿于一清洁容器内再倒入标本容器中，至次日清晨7时排空最后一次尿液，即24h尿液。铁选择性电极法测定尿钠浓度，然后通过公式计算24h尿钠：24h尿钠＝钠浓度×总尿量[7]。根据本课题组既往的研究结果，以尿钠mmol/24h作为界值[9]，将POTS患儿分为尿钠mmol/24h组和尿钠≥mmol/24h组并对其资料进行比较。
8．统计学处理：
采用SPSS13.0软件，计量资料用±s表示，非正态分布资料计量资料采用M(范围)表示；计数资料用例数和百分率表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，用Pearson相关分析得出r值。P0.05为差异有统计学意义。
结果
两组基本资料、肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平比较：39例POTS患儿年龄(11.2±2.0)岁(7～15岁)，其中男23例，女16例，中位病程9(2～20)个月。21例对照组儿童年龄(11.1±2.4)岁(7～17岁)，其中男11例，女10例。两组患儿年龄、性别、体质指数(BMI)、血浆肾素活性、醛固酮水平差异均无统计学意义(均P0.05)，POTS组患儿血管紧张素Ⅱ显著高于对照组，差异有统计学意义(P＝0.，表1)。
2．POTS患儿24h尿钠与RAAS相关性分析：
通过对Pearson相关分析发现，POTS患儿的24h尿钠与患儿的血管紧张素Ⅱ呈负相关，r＝–0.，P0.(图1)。
图1
体位性心动过速综合征患儿24h尿钠与血管紧张素Ⅱ的散点图
3．POTS患儿不同24h尿钠水平组的比较：
以尿钠mmol/24h作为界值将POTS患儿分组，尿钠mmol/24h组21例，尿钠≥mmol/24h组18例。两组患儿的年龄、血钠值、血浆肾素活性和醛固酮水平差异无统计学意义(P0.05)，而血管紧张素Ⅱ在尿钠mmol/24h组显著高于尿钠≥mmol/24h组，差异有统计学意义(P0.)。比较不同24h尿钠水平组的POTS患儿症状评分可知，尿钠mmol/24h组的POTS患儿症状评分显著高于尿钠≥mmol/24h组(P＝0.)；而比较不同24h尿钠水平的POTS患儿HUTT血流动力学参数可知，尿钠mmol/24h组的POTS患儿直立后心率更快，心率变化(ΔHR)更为显著(均P0.05)；而两组患儿的卧立位收缩压(SBP)、卧立位舒张压(DBP)及卧位心率之间差异均无统计学意义(均P0.05，表2)。
讨论
POTS主要表现为一系列慢性直立不耐受的症状，有研究表明由于低盐饮食导致的相对低血容量，尤其是直立后的中心性低血容量是导致该病发生的主要机制[4]。El-Sayed和Hainsworth[7]通过用Evans蓝标记检测到24h尿钠与补盐治疗提高不明原因晕厥患者血容量相关，因而提示24h尿钠可作为低血容量状态的一个指标。本课题组首先在儿童POTS中提出以尿钠mmol/24h作为预测补液盐治疗POTS有效的指标[9]，进一步阐述了24h尿钠作为生物标志物在POTS中的临床意义。
RAAS作为人体重要的体液调节系统，近年来在POTS的发病机制中备受
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