前言：近半年，新冠病毒席卷全球，关于新冠病毒是否累及神经系统这个问题，全世界同道们做了多方面尝试（关于新冠肺炎的病理及分子机制探讨内容汇总），并未发现新冠病毒侵犯神经系统的证据。就在最近，Paniz-Mondolfi等在《医学病毒学杂志》报告了一例SARS-CoV-2感染患者尸检发现：患者大脑额叶的神经元和毛细血管内皮中有病毒颗粒存在，这为深入了解COVID-19中枢神经系统受累的致病机制提供了新线索。
病例
患者女性，74岁，既往有帕金森病史。因发热、意识障碍，SARS-CoV-2咽拭子检测阳性。居家两次跌倒后被送入急诊。入院时意识障碍，但人物地点定向力正常，体温38.9℃，血氧饱和度94%，胸部X线：心脏轮廓增大、主动脉迂曲，但无渗出表现。头CT无特殊发现。初步治疗:羟氯喹、皮下注射依诺肝素。
在接下来4天里，患者间断出现激惹、偶发焦虑与躁狂、持续性发热、低血压发作、血氧饱和度进行性下降。入院第5天出现房颤伴室性心动过速，Q-T间期延长，给予胺碘酮静脉注射后恢复窦性心律，血压有所改善。静脉注射妥珠单抗和美托洛尔，停用羟氯喹。复查胸部X线显示：胸腔积液，右肺基底段高密度影，右肺中叶斑片状影。患者病情持续恶化，于入院第11天死亡。
炎症标记物C反应蛋白和血清铁蛋白于入院第7天达峰值，分别为.5mg/l（正常值0.0-5.0）和ng/ml（30-）；第11天降至10.7mg/l和ng/ml。D-二聚体由第三天的0.74ug/ml上升至第十天5.85ug/ml（0.00-0.50）。
病理尸检获得的额叶脑组织，透射电子显微镜下发现80-nm的病毒颗粒。
a：脑毛细血管内皮细胞胞浆囊泡中存在病毒颗粒
b：病毒颗粒通过出芽方式进出内皮细胞壁
c：内皮-神经元界面临近基底膜处，可见胞浆囊泡中充满处于芽生成不同阶段的病毒颗粒
d：神经元胞浆内囊泡中可见病毒样颗粒。病毒颗粒中心电子密度大外周有冠状包膜
RBC：红细胞，BM：基底膜，EC：内皮细胞，NT：神经组织。IV：胞浆内囊泡
讨论本例脑组织超微结构中发现的80-nm病毒样颗粒，具有两种不同形态刺突糖蛋白突起，是典型的β冠状病毒特征，病毒颗粒存在于神经元胞浆中扩张的囊泡内。脑组织中发现病毒为患者的脑病表现提供一种合理解释。
SARS-CoV-2进入中枢神经系统可能有两种途径：神经逆行性传播和血源性传播。在神经逆行性传播中，病毒进入（嗅神经）轴突逆行到达中枢或外周神经元胞体。血源性传播途径主要由于病毒通过血液循环到脉络从中血-脑屏障内皮细胞和血-脑脊液屏障的上皮细胞，或者通过炎症细胞携带进入中枢神经系统。
本例脑部毛细血管内皮中发现病毒样颗粒，病毒颗粒通过出芽方式通过内皮细胞，这些证据表明SARS-CoV-2通过内皮细胞血行感染脑组织的可能性大，SARS-CoV-2三聚体刺突糖蛋白的特异性受体ACE2在血管内皮的表达也证实了这一猜测。
其他感染中枢神经系统的途径也不能排除，例如病毒通过嗅神经逆行性传播。临床上SARS-CoV-2导致嗅觉丧失的病例并不少见。
本例研究首次证实了SARS-CoV-2在人脑组织中的存在，由此提出假设：SARS-CoV-2感染后经血行播散或跨血脑屏障毛细血管内皮细胞传播进入中枢神经系统，从而产生病毒诱导的神经病变。如果能进一步进行免疫标记等后续超微结构研究，将有助于更好的评估SARS-CoV-2的分布情况。
点评
医院：本例电镜显示在靠近基底膜附近的血管内皮细胞、血管周围间隙和神经元内均可见到典型的冠状病毒颗粒，说明病毒可以穿过血脑屏障，进入大脑。结合本例临床，可以确认SARS-CoV-2具有神经侵袭性。
医院：本例病理或可说明：SARS-CoV-2至少具有有限的神经侵袭性。截至目前，本例是脑内发现SARS-CoV-2病毒颗粒的唯一临床病理报告，研究结果尚不能说明SARS-CoV-2对不同个体具有普遍的神经侵袭性。由于多数病例尸检病理报告提示COVID-19对中枢神经系统损害是间接的或者是继发的，因此COVID-19患者神经科并发症的原因需要结合临床，具体分析。
张在强教授分析本例电镜病理结果，手绘图解
图：影片《奇门遁甲》（）的截屏图
参考文献
1.Paniz-MondolfiA,etal.CentralNervousSystemInvolvementbySevereAcuteRespiratorySyndromeCoronavirus-2(SARS-CoV-2)[publishedonlineaheadofprint,Apr21].JMedVirol.;10./jmv..
（编译：柏琳，尔佳）
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本文编辑：佚名
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