75岁老年男性患者，有高血压病史，因胸骨后不适被送往急诊室，其症状开始于晚上（大约8小时前）。在心电图导联刚刚接好时患者突然失去意识，采集到了一份心电图（心电图A）。这是什么心律失常？
心电图A
1分钟之后患者自行恢复，又做了第二份心电图（心电图B）。
心电图B
问题：
本例心律失常的病因是什么？
心脏方面的诊断是什么？
你的下一步诊疗措施是什么？
心电图分析心电图A是一份轻度不规整节律（←→），频率为次/分。QRS波时限增宽（0.18s）。形态非典型右束支或左束支图形。电轴不确定，在–90°~±°（QRS波在Ⅰ和aVF上均是负向的）。在QRS波的前后看不到P波，然而，QRS波之间（▼）和ST-T存在些许形态上的不同（↓）。这些在ST-T和QRS波形态上轻微的不规则（由于除极和复极结果的轻度不同，也有可能是叠加其上的P波），难以确定的电轴，QRS波宽度0.16s均是室性心动过速的特征。节律的轻度不规整同样可以在室性心动过速中观察到。同时也值得注意的是ST段在Ⅲ和aVF导联上的抬高（5~8mm）。这意味着急性下壁心肌梗死。然而，左心室的异常，包括急、慢性心肌梗死、缺血、左室高电压、心包炎等也可出现，并不能得到可靠的诊断。因为左心室心肌并不是通过正常的希-浦系统而激活，而是直接通过心室肌本身的直接激动，包括室性早搏、室性起搏波、左束支传导阻滞及预激综合征，下面有一份用来诊断存在左束支传导阻滞或者右室起搏心律条件下诊断急性心肌梗死的标准（Sgarbossa标准），此标准也可以运用于直接心肌激动的其他情形，共识如下：
?在QRS波主波向上的导联上ST抬高1mm（协调的ST变化）
?V1~V3导联ST段压低1mm（协调的ST变化）
?在QRS波主波向下的导联上ST抬高5mm（不协调的ST变化）
因此在Ⅲ和aVF导联上ST段的抬高和急性下壁心肌梗死是一致的，其诊断也需要结合临床病史。
心电图A分析：室性心动过速
心电图B同心电图A均来自同一患者，是未发作时候记录的心电图。基本频率是78次/分。在QRS波之前有P波（+），恒定但是延长的PR间期（0.28s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联直立，因此这是一个窦性心律伴Ⅰ度房室传导阻滞。QRS波时限增加（0.10s）。电轴正常在0°~+90°（QRS波在Ⅰ和aVF导联上直立）。Ⅲ和aVF导联上有Q波（^），诊断为下壁心肌梗死。Ⅱ、Ⅲ和aVF导联还有ST段抬高（↓），这可以是一个急性心肌梗死伴ST段抬高或者慢性下壁心肌梗死伴室壁瘤。此外，在Ⅰ、aVL和V5~V6导联上还有ST段的改变（压低）（↑）。QT/QTc间期正常（/ms）。
心电图B分析：窦性心律伴Ⅰ度房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死
更重要的是，下壁导联ST段的抬高同样也可以在室性心动过速中见到，根据临床病史，或者有急性下壁心梗的病史，需要紧急行血管再通。
急性心梗患者当中的4%~5%可以出现持续的室性心动过速（48小时内）。最初的研究发现急性心梗后发生的室性心动过速（或室颤）很难预测，后续死亡率也会增加。然而，更多最新的研究发现心梗后室性心动过速，无论发生在心梗后什么阶段，均意味着一个更高的死亡率。可以确定的是心梗后48小时出现的持续室性心动过速，尽管患者病情体征稳定，同样也预示着一个更高的死亡率，如后续突然出现的心跳骤停。
本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷5B）窄和宽QRS波心动过速实践病例》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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本文编辑：佚名
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